Актуальность проблемы: В структуре гинекологической заболеваемости миома матки занимает одно из ведущих мест и встречается у 15−20% женщин репродуктивного возраста (Кулаков В.И. с соавт., 1990; Айламазян Э. К. с соавт., 1992; Прилепская В. Н., 2000; Савицкий Г. А., 2003; Вихляева Е. М. с соавт., 2004; Vollenhoven В. с соавт., 1990; Barbieri R., 1992; Maheux R., 1997). Несмотря на многочисленные исследования, объясняющие возникновение и особенности течения заболевания, миома матки является показанием к плановым и экстренным хирургическим вмешательствам в 80% клинических наблюдений. В течение многих лет методом выбора при лечении больных с данной патологией оставалась гистерэктомия лапаротомным доступом, связанная со значительной травмой, кровопотерей, лишающая женщин репродуктивного возраста возможности реализовать детородную функцию (Савицкий Г. А., Савицкий А. Г., 2000; Вихляева Е. М., 2004; Sutton S., 1996; Smith S., 1999). В связи с этим появилась настоятельная необходимость расширять подходы к малоинвазивным, функциональным и органосохраняющим операциям при миоме матки. Однако, даже использование современных эндоскопических технологий не решает проблему известного риска анестезиологического пособия и хирургического вмешательства.
Необходимо учитывать также, что медикаментозная (гормональная) терапия миомы матки не может рассматриваться как адекватная альтернатива хирургическому лечению, поскольку не позволяет добиться стойкой редукции опухоли и проводить профилактику рецидива з^болейания (Friedman А., с соавт., 1991). Кроме того, сопутствующая соматцческдя патология у больных миомой матки ограничивает возможность применения гормональных средств даже в качестве компонента симптоматического лечения.
Известно, что миома матки, в определенной степени, связана с генетически детерминированной способностью сосудистой системы миометрия к неоангиогенезу (Мейпалу В.Э., 1968; Журавлева Т. Б., Мельников Ю. Т., 1973; Серов В. В. с соавт., 1973; Савицкий Г. А., 1985).
Появились сообщения о клинически подтвержденной возможности лечения миомы матки с использованием эмболизации маточных артерий, которую, в определенных случаях, можно рассматривать как патогенетически обоснованную минимально — инвазивную альтернативу хирургическим вмешательствам (Петрова С.Н. с соавт., 2004). Большинство авторов (Klein G. с соавт., 1997; Goodwin S. с соавт., 1999; Ravina J. с соавт., 2003) считают, что методика эффективна при различной форме и размерах миомы матки, может выполняться под местным обезболиванием, сопровождается низким числом осложнений и не представляет технических трудностей при наличии соответствующего оборудования. Однако, многие вопросы, в частности уточнение показаний и противопоказаний к эмболизации маточных артерий, отдаленные результаты, выбор оптимального эмболизируюшего агента, остаются недостаточно изученными и широко дискутируются в мировой периодической литературе, что делает настоящее исследование своевременным и актуальным.
Цель работы:
Оптимизировать подходы к функциональной хирургии больных с миомой матки путем рационального использования селективной эмболизации маточных артерий.
Задачи исследования:
1.Уточнить влияние постоянной эмболизации маточных артерий на клинические проявления миомы матки.
2.Изучить эхографические параметры матки и миоматозного узла до и после эмболизации маточных артерий.
3.Оценить ангиографические особенности кровотока в бассейне маточных артерий у больных с миомой матки.
4.Уточнить особенности течения постэмболизационного синдрома у больных с миомой матки.
5.Оценить эффективность временной эмболизации маточных артерий в предоперационной подготовке больных с миомой матки.
Научная новизна работы Внутрисосудистая окклюзия маточных артерий представлена в качестве патогенетически ориентированной функциональной хирургии миомы матки. Обоснованы критерии клинической эффективности и прогназируемого риска постоянной эмболизации маточных артерий. Установлены временные параметры и последовательность изменения биометрических и структурных показателей миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий. Полученные результаты показали, что стагнация кровотока в маточных артериях определяет возможность трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов. Определена зависимость восстановления функциональной активности яичников и матки от возраста больной и характера эмболизирующего агента.
Практическая значимость работы Определены показания к постоянной и временной эмболизации маточных артерий, определяющие эффективность внутрисосудистой терапии миомы матки. Уточнены технические подходы к эмболизации маточных артерий в зависимости от анатомо-топографических особенностей артерий малого таза. Разработан алгоритм послеоперационного ведения больных после постоянной и временной эмболизации маточных артерий. Выявлены ультразвуковые признаки деваскуляризации миоматозных узлов после эмболизации маточных артерий. Определенны критерии, позволяющие прогназировать сроки трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов после постоянной эмболизации маточных артерий. Установлено, что реваскуляризация миоматозных узлов является показанием к повторной эмболизации сосудов, обеспечивающей полноценный клинический эффект с учетом индивидуальных особенностей ангиографической картины.
Основные положения, выносимые на защиту:
• Постоянная селективная эмболизация маточных артерий может быть использована у больных с субмукозной формой миомы матки как органосохраняющая функциональная операция с минимальным хирургическим и анастезиологическим риском.
• Стагнация кровотока в маточных артериях после постоянной эмболизации приводит к трансцервикальной экспульсии субмукозных миоматозных узлов. Сроки экспулсии зависят от исходного размера субмукозного миоматозного узла.
• Клиническим эффектом постоянной эмболизации маточных артерий у больных с интрамурально-субмукозной формой миомы матки является восстановление ритма и объема менструальной кровопотери соответственно уменшению размеров миомы.
Временная эмболизация маточных артерий является высокоэффективным методом предоперационной подготовки при реконструктивно-пластических операциях и операциях высокого риска у больных с множественной миомой матки и при атипичных формах миомы.
ВЫВОДЫ.
1. Постоянная эмболизация маточных артерий позволяет получить клинический эффект у 96,3% больных с субмукозной и интрамурально-субмукозной формой миомы матки и приводит к восстановлению ритма и объема менструальной кровопотери у 93,3±3,2% пациенток. Аменорея отмечается в 3,3±2,3% клинических наблюдений у женщин пременапаузального возраста.
2. По данным ультразвукового мониторинга уменьшение биометрических показателей матки и миоматозных узлов в ответ на постоянную эмболизацию маточных артерий, предшествует изменениям структуры миоматозных узлов. Деваскуляризация в бассейне маточных артерий эхографически проявляется неоднородностю структуры миоматозных узлов с появлением гиперэхогенных линейных включений.
3. Применение постоянной эмболизации маточных артерий при субмукозной форме миомы матки способствует трансцервикальной экспульсии миоматозных узлов у всех обследованных женщин. Сроки экспульсии зависят от диаметра миоматозных узлов.
4. Проведение предоперационной эмболизации маточных артерий рассасывающимися препаратами обеспечивает редукцию кровотока, достаточную для уменьшения риска интраоперационной кровопотери при технически сложных реконструктивно-пластических операциях по поводу миомы матки у анемизированных больных.
5. Системным клиническим проявлением постоянной эмболизации маточных артерий является транзиторный болевой синдром и гипертермия. Выраженность постэмболизационного синдрома зависит от диаметра миоматозного узла и характера эмболизирующего вещества.
6. Изучение анатомических и топографических особенностей артерий малого таза при ангиографии у больных с миомой матки трансфеморальным или трансаксилярным доступом под местной анестезией позволяет определить технику катетеризации и эмболизации маточных артерий. Использование распределительной техники преодолевает трудности даже при сложных анатомических вариантах.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При субмукозной и интрамурально-субмукозной форме миомы матки постоянную эмболизацию маточных артерий целесообразно проводить при диаметре миоматозного узла не более 7,0 см.
2. Клиническим эффектом внутрисосудистой терапии у больных с интрамурально-субмукозной и субмукозной формой миомы матки следует считать восстановление ритма и объема менструальной кровопотери в течение 1−3 месяцев.
3. Ультразвуковой мониторинг больных после постоянной эмболизации маточных артерий необходимо проводить в первые 5 суток послеоперационного периода и с интервалом 1, 3, 6, и 12 месяцев. Показателями эффективности внутрисосудистой окклюзии маточных артерий является изменение эхоструктуры миоматозных узлов и степень уменьшения их размеров.
4. Временная эмболизация маточных артерий показана в качестве предоперационной подготовки у анемизированных больных, планируемых на реконструктивно-пластические операции при объеме матки, превышающем 12 недель беременности и при атипичной локализации миоматозных узлов.
5. Постэмболизационный синдром развивается у всех больных после постоянной эмболизации маточных артерий. Наркотические анальгетики используются в первые 12−24 часа послеоперационного периода по требованию. Пребывание в стационарных условиях может быть ограничено 1 койко днем.
