Совершенствование организации онкологической помощи на основе медико-статистического анализа (на примере Хабаровского края)

Обеспечение рациональногоуправления онкологической службой требует наличия объективной информациио состоянии онкологической помощи населению в различных территориях, об эффективности планируемых и проводимых противораковых мероприятий (Вихарева Е.В., 1999; МерабишвилиВМ., Старинский’В.В-, 2005).В-настоящее время для оценки эффективности противораковойборьбы остаются расчетные показатели, полученные на основании государственных статистических отчетных форм. РЯДОМУ исследователей приводятся различные ведущие критерии оценкипротивораковых мероприятий, такие как одногодичная летальность, показатель диагностики злокачественных новообразований на ранних и запущенных стадиях, индекс накопления больных (Мишура В-И. и соавт., 1982; ДвойринВ. В! и соавт, 1995) — Анализэффективностидеятельности онкологическою службьь с использованием данных показателей’проводитсяшак нафедеральномтак и на • -5,регионарномуровней Однако, применение, рутинных медико-статистических подходовне: позволяет в^ полном объеме решить, веськомплекс задач, связанных, с оценкой^ «эффективности оказания онкологической помощи населению: Данные об углубленном анализе показателей деятельности онкологической^ помощи^ включающем оценку достоверности^ временнопространственных распределений, изучение взаимосвязей? между данными показателями влитературе освещены недостаточно. Онкологическая, служба в своей деятельности тесно связана с учреждениями? здравоохранения общей: лечебной сети^ кадровые^ ресурсы и материально-техническое оснащение которых во: многом определяет эффективность, диагностики № последующее: лечение многих:, форм злокачественных новообразований: Однако? вопрос о влиянии* комплексамедико — организационных факторов^ на эффективностьдеятельности онкологическойюлужбывюовременнойлитературеизучен слабо: „Bt настоящее времяГ во' многих административных территориях Российской: Федерации: разрабатываются региональные противораковые программы, однако принципы: их формирования, основанные, на: дифференцированном^ подходе? к отдельным частямадминистративных территорий, с учетом степени исходного развития онкологической’слулсбы разработаны недостаточно: Решение, подобных задач возможно с применением принципов медико-географического районирования. Анализ показателей: эффективности: оказания? медицинскойпомощи онкологическим больныммог быть более? информативным^ при применении ряда статистических методов, используемых в эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Однако данное направление также недостаточно: ИСПользуется>в социально — гигиенических исследованиях. Всвязи, с выше изложенным, разработке? методологических подходов, к углубленному статистическому анализу отчетных данных? государственной“? системы учета онкологических больных и посвящена данная? диссертация.: • •. ,. — 6 Цель исследования — научное обоснование комплекса мероприятийшо совершенствованию онкологическойшомощи на. основе оптимизации медикостатистического анализа. Задачи исследования: — изучить закономерности онкоэпидемиологической ситуации и эффективности оказания медицинскош помощи^ онкологическим больным в Хабаровском крае в 1992;2004 гг.- - провести многомерный анализ взаимосвязи показателей эффективности • медицинскойпомощш онкологическим больным с построением соответствующих математических моделей-. — по специальноразработанной' методике обосновать районирование территории Хабаровского^ краяпо/ уровням эффективности» оказания медицинскойпомощи онкологическим больным- - изучить влияние! комплекса медиког — организационных, факторов' на" эффективность медицинской^ помощибольным^ злокачественными? новообразованиями- - разработать рекомендации, по совершенствованию организации^ • медицинской помощи больным злокачественными: новообразованиями: Научная новизна исследования. Впервые на основе изучения^ эпидемиологической ситуации, анализа взаимосвязи отдельных показателей эффективности оказания* онкологической помощи разработана методика районирования территории Хабаровского края. Впервые методом множественной линейной регрессии' с привлечением методов математического моделирования! проведено изучение влияния комплекса медико — организационных факторов на показатели, характеризующие эффективность онкологической' помощи (частота • диагностики I-II, IV стадий злокачественных новообразований, одногодичная летальность, смертность, индекс накопления' больных) — Обоснованы предложения, пооптимизации помощи онкологическим' больным" в. Научно — практическая значимость определяется результатами исследования^. позволившиминаучно обосноватьпредложения по совершенствованию онкологической'/помощи, на основе районирования территории края, оптимизации медико — статистического анализа. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены" в практическую деятельность онкологической службы Хабаровского края, используются в учебных программах преподавания^ для студентов и курсантов факультета последипломной подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии государственного образовательного учреждения ВПО" «Дальневосточный государственный медицинский, университет Федерального агентства, по здравоохранению и социальному развитию». Материалы исследования использовались написании монографии «Атлас распространения злокачественных новообразований Хабаровского края" — Апробация.работы.Основные положения диссертационного исследования, были представлены, и обсуждены на межрегиональной научно-практической^ конференции-«Ведомственное здравоохранение: проблемыи перспективы (29. ноября 2001 г., Хабаровск) — Дальневосточной математической школе-семинареимени академика Е.В. Золотова' (25−31 августа 2002 г., Владивосток) — Ш Межрегиональной дальневосточной конференции «Современные принципы диагностики, и лечения злокачественных новообразований» (26−27 июня 2003 г., Биробиджан), на конкурсе молодых ученых и аспирантов (18 января-2006 г., г. Хабаровск) Положения, выносимые на защитуПри стабильном уровне заболеваемости злокачественными новообразованиями отмечается значительное варьирование показателя по отдельным административнотерриториальным образованиям. — Углубленный статистический анализ эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным^ дает возможность выделить наиболее информативные и значимые, показатели- .позволяющие провести — 8 районирование территории Хабаровского края с учетом вклада каждой территории в среднегодовой показатель одногодичной летальности, -Проведенное районирование территории Хабаровского края позволяет разработать приоритетные рекомендации для улучшения оказания медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 160 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и приложения. Указатель литературы содержит 195 источников, из которых 130 -отечественных и 65 -зарубежных.Работа иллюстрирована 11 рисунками, 23 таблицами, 12 схемами. -9.

выводы.

1. Уровни онкологической заболеваемости у мужчин и женщин с 1992 по 2004 гг. оставались стабильными (р>0,05). Среднегодовые стандартизованные показатели онкологической заболеваемости мужчин в Хабаровском крае составили 248,5±-0−00Г случаев, а женщин — 183,9±0,001 случаев на 100 000 населения, соответствующего пола. Показатель отношения шансов составил у мужчин от 1,32, р<0,01 в Николаевском до 0,6, р <0,01 в Аяно-Майском районаху женщин от 1,3, р<0,01 в г. Хабаровске до 0,5 р <0,01 в Аяно-Майском и 'Гугуро-Чумиканском районах.

2. В Хабаровском крае имеет место тенденция к устойчивому росту частоты 1-Й стадий среди? всехпервично выявленных больных ЗН и индекса накопления больных. Частота диагностики IV стадии ЗН, одногодичной летальности и смертности^ контингента онкологических больных в течение изучаемого периодагдостоверных изменений не претерпели;

3. Между индексомнакопления онкологических больных в административных районах края и показателями смертности в контингенте онкологических больных и частотой диагностики IV стадии, существует сильная обратная связь (rxy=-0,9- р<0,01). Отсутствуют достоверные связи показателя одногодичной летальности в районах края с частотой отдельных стадий ЗН, смертностью онкологических больных, а также с коэффициентом накопления больных.

4. В классификацииадминистративных районов по уровню эффективности онкологической помощи населению должны использоваться два показателя — коэффициент накопления больных и частота одногодичной летальности, что определяет разные модели-организации онкологической помощи.

5. Методоммножественной^ линейной регрессии, установлено отсутствие влияния медико-организационных факторов на частоту диагностики 1Устадии и одногодичной летальности. Выявлено влияние показателя укомплектованности онкологами на частоту диагностики 1-П стадий ЗН. На смертность больных ЗН и коэффициент накопления онкологических больных наибольшее влияние оказывают факторы, характеризующие материально-техническое обеспечение учреждений здравоохранения и укомплектованность их врачами терапевтами и хирургами.

6. На большей части административных территорий Хабаровского края эффективность оказания онкологической помощи населению оценивается как слабая или крайне слабая. В основу рекомендаций по оптимизации онкологической службы должен быть положен дифференцированный подход, учитывающий вклад районов в среднегодовой показатель одногодичной летальности в крае, а также эффективность онкологической помощи больным на данных территориях.

— 137 -ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Модель организации онкологической помощи населению в гг. Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре предполагает закрепление районных онкологов за крупными городскими поликлиниками, формирование потоков больных в консультативной поликлинике онкологического центра, осуществление централизованного учета онкологических больных в краевом канцер-регистре на базе организационно-методического отдела краевого онкологического центра, создание хосписа.

2. В районах с относительно значительным вкладом в общекраевой показатель одногодичной летальности, низкими значениями интегрального коэффициента эффективности онкологической помощи (Амурском, Николаевском, Совгаванском им. Лазо районах) (ИК= 0−1) наиболее эффективным мероприятиям по повышению эффективности онкологической помощи является полная комплектация районных онкологических кабинетов врачами-онкологами и средним медицинским персоналом, а также выполнение образовательных программ для врачей общего профиля.

3. Для районов с малым вкладом в среднегодовой показатель одногодичной летальности, имеющих низкие уровни интегрального коэффициента эффективности онкологической помощи, (Вяземского, Нанайского, Солнечного) (ИК= 0) — в качестве первоочередных мер повышения эффективности онкологической помощи целесообразно рассматривать образовательные программы для врачей общей лечебной сети, а для северных районов края — формирование потоков больных с. полным (или почти полным) обследованием в консультативной поликлинике краевого клинического центра онкологии.

— 127 -ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Онкологическая служба России представляет собой структуру, глубоко интегрированную с системойобщей' лечебной сети. Поэтому, принятие управленческих решений в онкологии должно быть основано на результатах анализа не только результативности онкологическойслужбы, но и эффективности оказаниямедицинской помощи онкологическим больным в системе здравоохранения в целом. Важное значение приобретает выбор, баз данных, .которые могут быть использованы в данном анализе.

Несмотря на то, что данные популяционных канцер-регистров имеют наибольшую информационнуюзначимость, они не могут быть пока еще использованы в широкомасштабных социально-гигиенических исследованиях, проводимых на федеральном уровне: Единственным источникоминформации об онкологической заболеваемости и смертности жителей Российской! Федерации остаются отчеты территориальных онкологических учреждений. Эти данные являются основой-для расчета показателей эффективности’онкологической помощи населению. В качестве таковых традиционно. используются частота диагностики злокачественных новообразований в 1-П и IV стадиях, одногодичной летальности, смертности контингента онкологических больных и индекс накопления (Пациентов:

Использование рутинных методов статистического анализа не позволяет в полном объеме оценить эффективность оказания онкологической помощи населению. Отсутствие информации о статистической, достоверности регистрируемых показателей и взаимных связях между ними затрудняет правильную оценку ситуации в онкологической службе на территории.

Анализ показателей эффективности онкологической помощи населению мог быть более информативным при применении ряда статистических методов, используемых в эпидемиологиинеинфекционных заболеваний. Целесообразность эпидемиологического подхода к ' -128исследованию на наш взгляд связанас тем,. что большая часть параметров эффективности, оказания: онкологической' помощи1 характеризуютсячастотой встречаемостии рассчитываются? как экстенсивные или интенсивные показатели. Обладая свойствами территориальной и временной/ ивозрастной вариабельности, они имеют все черты классических эпидемиологических показателей.

В качестве методов углубленного статистического анализа эффективности'- онкологической) помощи могут быть рассмотрены: корреляционный анализрасчет показателя отношения шансов возникновения явленияв изучаемых популяциях, анализ множественной линейной регрессии с последующим^математическим моделированием и, т. пВопрос о применении данных методов в задачах, организации! онкологической службы слабо освящен в литературе: Именно* этим' определяется? актуальность проблемы методологических подходов к углубленному статистическому анализу отчетныхданных государственной" г ' ' ' ' *.: I системььучета онкологических больных., .

В работе были поставленырядзадач, выясняющих возможности применения математическихметодовв оценке: взаимосвязимежду показателямихарактеризующими" эффективность оказаниямедицинскойпомощи онкологическим больнымв Хабаровском-: крае:. Кроме тогорассматривался вопрос о возможности использования некоторых из этих показателей в задачах районирования* Хабаровского края по уровню эффективности онкологической помощи населениюОтдельной задачей являлось изучениявлияние комплекса" медико-организационных, факторов на состояниеонкологической помощишаселению края.

Начальным этапом оценки эффективности медицинской помощи онкологическим больным являлось, изучение онкологической: заболеваемости. Эпидемиологический анализ показал, что за период с 1992 по 2004 гг. среднегодовые стандартизованные показатели онкологической заболеваемости мужчин в Хабаровском крае составили 248,5 случаев, а женщин — 183,9 случаев на 100 000 населения соответствующего возраста, что мало отличалось от среднероссийского уровня [Состояние онкологическойпомощи.2002]. Важной особенностью онкоэпидемиологической ситуации вкрае являлась выраженная территориальная вариабельность частоты злокачественных новообразований. Несмотряна наличие достоверных тенденций к изменению частоты новообразований в некоторых возрастных группах и отдельных территориях, в целом уровнионкологической^заболеваемости у. мужчин и женщин были стабильными.

Следующим' этапом исследования явилось изучение основных показателей эффективности оказания" онкологической! помощи! населению края. Полученные данные представилинеоднозначную* картину. С одной-стороны, в. Хабаровскомкраеотмечалисьнекоторыепризнаки, эффективной диагностикизлокачественных, новообразований, что проявлялось относительно высокими уровнями частоты диагностики ЩИ стадий' среди первичныхбольных на ряде территорий и тенденцией кувеличению? не только выявляемости данных стадий ЗН в течение изучаемого периода, но и ростоминдекса накопления г больных. С другой? стороны, Хабаровский край в целом характеризовался сравнительно высокими? уровнями диагностики IV стадии и годичной летальности при злокачественных новообразованиях. Данные показатели, так же как и смертность среди онкологических больных не претерпели достоверных изменений в течение изучаемого периода.

Результаты эпидемиологического анализа показали-: что особенности территориального распространения IV стадии злокачественных новообразований в крае не совпадали с территориальным распределением значения показателя одногодичной летальности. По-видимому, с эпидемиологических позиций частоту выявляемое&tradeЗН в IV стадиии одногодичную летальность онкологических больных следует рассматривать как независимые друг от друга показатели. Мы полагаем, что независимость одногодичной летальности от IV стадии обусловлена тем, что риск смерти в течение первого года с момента установления диагноза рака связан не толькос распространенностью опухолевого процесса: на момент диагностики, но и особенностями клинического течения заболевания уже после его выявления. Последнее зависит от биологических свойств опухоли.

Следующим этапом исследования было изучение с помощью корреляционно-регрессионного анализа взаимосвязей между отдельными показателями, характеризующими эффективность оказания онкологической помощи населениюДанный этап исследования выполнялсяв- рамках решения задачи районирования края по уровням эффективности, деятельности онкологической службы. Конечной задачей данного/ этапа' исследования был поиск результирующего показателя, отражающего такую эффективность.

Получены данные, свидетельствующие о томчто между показателями смертности онкологических больных и частотойдиагностики" IV стадии злокачественных новообразований существует средняя прямая связь, а между индексом накопления онкологических больных и частотой диагностики IV стадиисуществует средняя обратная связь. Сильная обратная связь существует и между индексом накопления и показателями смертности в контингенте онкологических больных. Такимобразомна значения индекса накопления влияют как смертность онкологических больных, так и частота диагностики IV стадии злокачественных новообразований. С этих позиций индекс накопления онкологических больных мог бы рассматриваться как результирующий показатель, характеризующий эффективность онкологической помощи населению.

В ходе исследования установлена практически полная независимость показателя одногодичной летальности от других показателей, характеризующих эффективность, оказания онкологической помощи-больным. Это означает, что в задачах районирования края по уровням эффективности онкологической помощи должны быть использованы два.

— 131 1 независимых друг от друга параметра — индекс накопления*: больныхи- одногодичная летальность. .

Четвертый этап исследования был посвящен-ответу па вопрос: каким образомвлияют медицинские факторы" на эффективность деятельности онкологической службы.

Методом анализа. субпопуляций: было показано, что укомплектованность районныхкабинетов обученными врачебными: кадрами 1 снижает какриск диагностики злокачественных новообразований' в IV стадии, так и риск смерти больных в течение года с момента установления диагноза: ЗН. Наоборот, отсутствие районных онкологов иа: территории достоверно увеличивает значение данного показателя.

Однако возникает вопрос: является ли метод анализа субпопуляций достаточным дляизучения1 влияния медико-организационных, факторов на. эффективность онкологической помощи больным? Для, этого было проведено изучение влияния? группымедико-организационных факторов на вероятность диагностики ЗН в IV стадии двумя методами — выделением субпопуляций. и множественным регрессионным анализом. Вгруппу изучаемых факторов были включены число онкологов, в, районе, аггестоваииость врачей и средних медицинских работников, среднегодовая^ обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, больничными* койкамисредняя нагрузка на врачаттерапевта и хирурга, число посещений поликлиник в смену, износ ЛПУ, среднее число: диагностических аппаратов (рентгеновских, УЗИ и эндоскопов) приходящееся на одно лечебное учреждение.

Неэффективность метода анализа субпопуляций было показано с помощью кластерного анализа. Результатыпоследнего свидетельствовали о томчто административные районы• Хабаровского края мало отличались друг от друга по указанным выше медицинским показателям. Это исключало возможность применения метода анализа субпопуляций.

В таких условиях единственным методом' анализа совокупного.

— 132,.

• • ' влияния группы, медико-организационных факторов" на эффективность онкологической помощи населению может явиться метод множественной линейной регрессии. Данный методологический-подход позволил показать отсутствие влияния, группы медико-организационных факторовв том числе и состояния: онкологической службы на частоту диагностикиIV стадиии смерти1 больных в течении, первого* годас момента выявления, ЗН. Обнаружено влияние укомплектованности онкологической, службына частоту диагностики- 1-ШстадишЗННа смертность онкологических больных и индекс накопления онкологических больных наибольшее влияние оказывают факторы, характеризующиематериально-техническое: обеспечение ЛПУ и укомплектованность их врачами терапевтами и хирургами.

Конечным, этапом? нашего исследования явилось, районирование территории Хабаровского края по уровням? эффективности'онкологической помощи•и разработка рекомендаций к оптимизации деятельности районнойонкологической сети.

Методологические подходык, классификации? административных районов по уровню? эффективности" оказания онкологической* помощи населению были, сведены к следующимположениямВо-первых учитывался тот факт, что индекс накопления больных являлся интегральным показателем, а показатель одногодичной летальности проявлял от других исследованных статистических параметров. Это позволяло использовать два. данных показателя в решении задачи классификации административных районов по уровню эффективности онкологической помощи населению. Во-вторых, в основу классификации должен быть положен принцип расчета интегрального индекса, учитывающего числовые: значения индекса накопления больных, достоверность, отличия от 1,0 показателяотношения шансов смерти в течение-первогогода с моментаустановления диагноза, ракадостоверность., временных трендов, одногодичной летальности и индекса накопления—.

— -133больных. Проведенная: таким образом классификация? административныхрайонов Хабаровского' краяпоказала, что на большей?- части территории' эффективность онкологическойпомощинаселению является слабой или крайне слабой.

Проведенныйанализэффективности онкологическойпомощш населению края позволил, разработать, рядпредложений по оптимизации деятельности онкологической службы. В основу рекомендаций был-положен дифференцированный подход.,. учитывающий вклад районов в среднегодовойпоказатель, одногодичной летальности в крае, а также эффективность онкологической помощи больным: на данных территориях. С учетом неравномерного: развития, районнойонкологической сети— определенной в ходе исследованияэффективности оказания онкологическойпомощи и численностинаселениярайоновбыло" разработано" несколькомоделей организации и развитияонкологической" службы.

Модель организации/ онкологической помощш населению в гг. Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре-предполагает закрепление районных онкологовза крупными' городскими -, поликлиниками" формирование: потоков больных в консультативной поликлинике онкологического центра, осуществление централизованногоучета онкологических: больных в краевом канцер-регистре на базе организационно-методического отдела краевого1 онкологического центра, создание хосписа. :

Модель развития онкологической службы для, районовкрая предусматривает проведение выездных образовательных программ? по онкологии для вралей общейлечебной сети, укрепление районных онкологических кабинетов, а для некоторых северных районовформирование потоков больных с полным^ (или почти полным) обследованием в консультативной? поликлинике краевого5 клинического" центраонкологии.

Большая географическая протяженность, экстремальность климатических условий, демографические особенности, равно как и относительно высокая концентрация многопрофильных учреждений здравоохранения в крупных городах создают объективные предпосылки для внедрения телемедицины в практику работы органов здравоохранения Хабаровского края. Развитие данного направления имеет особое значение для онкологической службы.

Таким образом, изучение эффективности онкологической помощи населению должно проводиться с помощью углубленного статистического анализа государственных отчетных данных онкологических учреждений. Помимо определения обычных относительных показателей частоты диагностики отдельных, стадий злокачественных новообразований, одногодичной летальности, смертности онкологических больных, а также индекса накопления контингента, углубленный анализ должен включать в: себя статистическое изучение временных трендов данных показателей, расчет отношение шансов возникновения этих явлений, а также различные варианты корреляционно-регрессионного анализа и математического моделирования. Данный методологический подход позволяет получить дополнительную информацию, необходимую для оптимального планирования организации и развития онкологической службы в крупном регионе.