Актуальность проблемы. Диагностика и лечение хронических приобретенных нагноительных заболеваний легких у детей сложный и трудоемкий процесс. К ХПНЗЛ относятся: хронический деформирующий бронхит (ХДБ), бронхоэктазия, хронический абсцесс легкого (ХАЛ), хроническая эмпиема плевры (ХЭП). Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении ХПНЗЛ у детей, все ещё- остается высоким процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде от 6 до 29% [46, 53, 57, 107, 171]. Однако в отдаленные сроки после операции по источникам медицинской литературы, осложнения встречаются, ещё- чаще: от 10 до 50% [8, 247]. Основной причиной послеоперационных осложнений (в ближайшие и отдаленные сроки) является наличие стойкого эндобронхита в преди послеоперационном периоде [6, 58, 168]. Хронический эндобронхит (ХЭ), выходящий за пределы необратимых изменений бронхиального дерева, сохраняющегося в оставшейся части легкого у больных ХПНЗЛ, выявлен у 36−66,3% [57,176,47,108,171].
В зависимости от формы, распространенности, тяжести течения заболевания и возраста ребенка с ХПНЗЛ требуют внимательного отношения к оценке результатов предоперационной подготовки и последующих методов консервативного и оперативного лечения. Эффективность каждого метода лечения должна определяться по ближайшим и отдаленным результатам и оцениваются по функциональной восстанавливаемости органа, перенесшего оперативное. вмешательство, и снижению инвалидизации детей.
В литературе мало работ, посвященных особенностям использования диагностических методов у детей с ХПНЗЛ, особенностям подготовки к функциональным методам исследования, особенностям предоперационной подготовки, иммунокоррекции в предоперационном периоде.
Как было сказано, хронический эндобронхит наблюдается у всех больных с ХПНЗЛ, и поэтому традиционные методы его лечения (бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная, десенсибилизирующая, рассасывающая и аэрозольтерапия) недостаточно эффективны [9, 119, 132, ' 171].
В литературе недостаточно освещены вопросы профилактики интраи послеоперационных осложнений в предоперационном периоде. При тяжелых гнойных процессах в легких дессиминировано блокируются микролимфатические дренажи тканей, нарушается пассаж лимфы через лимфатические узлы. Они становятся источником септицемии и токсемии [10, 77, 128]. В литературе недостаточно освещены вопросы регионарной лимфотропной антибиотикоте-рапии (РЛАТ) у детей с ХПНЗЛ, а также удаления пораженного лимфатического узла во время оперативных вмешательств на легких как источника токсемии, септицемии и нарушающего аэрацию легкого.
В прогнозировании и контроле за исходами вмешательств на легких заняли прочное место исследования функционального состояния системы дыхания и центральной гемодинамики, в частности, малого круга кровооб-, ращения. Однако содержащиеся в литературе данные о негазообменной функции легких при различных заболеваниях отрывочны, противоречивы, а большинстве случаев основываются на исследованиях без учета вентиляционных функций и гемодинамики в легких (М.К.Мурадов и соавт., 1995; А. М. Мурадов, 1999). Между тем, проблемы предоперационной подготовки, опреративных вмешательств, лечения эндобронхита, иммунокоррекции и реабилитации детей с хроническими приобретенными нагноительными заболеваниями легких с учетом состояния газои негазообменных функций легких, центральной и легочной гемодинамики остаются ещё- далеко нерешенными. Поэтому разработка методов пред-, интраи послеоперационных ведение больных, хирургических тактик, щадящих способов оперативных вмешательств, иммунной коррекции и реабилитационной терапии, направленных на максимальное восстановление газои негазообменной функции — легких, центральной и легочной гемодинамики у детей с хроническими приобретенными нагноительными заболеваниями легких, является актуальной.
Цель работы. Комплексно изучить газои негазообменные функции легких, центральной и легочной гемодинамики у детей с ХПНЗЛ и на основании выявленных нарушений разработать способы предоперационной подготовки, консервативные и оперативные тактики лечения, функциональные реабилитации и диспансерное наблюдение, и тем самим достичь снижения осложнений, инва-лидизации и летальности.
Задачи исследования.
1. Разработать комплекс диагностических мероприятий при ХПНЗЛ, выявить особенности клинико-биохимических, бронхологических и функциональных показателей.
2. Отработать способы предоперационной подготовки и их влияние на исход лечения ХПНЗЛ.
3. Систематизировать методы консервативного и оперативного лечения ХПНЗЛ у детей с учетом формы, распространенности патоморфологических изменений, тяжести и течения заболевания.
4. Обосновать показания к лимфаденэктомии и ее методику у детей с ХПНЗЛ.
5. Разработать рациональную систему лечебно — реабилитационных и диспансерных мероприятий при ХПНЗЛ.
Научная новизна. Впервые комплексно изучено газои негазообменные функции легких, центральной и легочной гемодинамики, определены патогенез и взаимосвязь нарушения функций легких у детей с ХПНЗЛ в зависимости от тяжести, распространенности и течения патоморфологических изменений. Установлена закономерность развития дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и нарушения негазообменной функции легких до и послеоперационного вмешательства в ближайшем и отдаленном сроке. Выработаны методы объективной оценки степени операционно-анестезиологического риска, хронической эндогенной интоксикации и — нарушений нереспираторной функции легких. Разработана способы коррекции нарушений газои негазообменных функции легкихи легочной гемодинамики, применения ультрозвукового распыления лекарственных препаратов, лекарственных препаратов, оксигенноаэрозольфитотерапии, селективного бронхоальвеолярного лаважа, эндобронхиального и наружного применения гелийнеонового лазера, регионарной лечебной анальгезии, лимфотропной анти биотикотерапии и иммунотерапии в комплексе применяемых лечебных мероприятий. Доказано эффективность лимфаденэктомии при лимфаденитах корня легкого, экстирпация сегментарных, долевых бронхов с применением микрохирургической техники. Обоснована эффективность лечения хронического эндоб-ронхита, деформирующего бронхита и абсцесса легких в зависимости от стадии и течения патологического процесса. Отработаны системы функциональной и иммунной реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения, профессиональной ориентации подростков в зависимости от степени морфофунк-циональных изменений легочной и сердечнососудистой систем.
Практическая значимость. Результаты проведенных комплексных научных исследований функции легких будут иметь теоретическое и практическое значение в определении патоморфологических изменений бронхолегочной системы при ХПНЗЛ, в определении стадийности развития и хронизации воспалительного процесса, в определении оптимальных вариантов тактики предоперационной подготовки, выборе наиболее рациональных, щадящих методов хирургического лечения, ведения послеоперационного периода и целенаправленной функциональной реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после перенесенных оперативных вмешательств на легких. Разработан способ комплексного лечения хронического эндобронхи-та в зависимости от распространенности, степени тяжести патоморфологических изменений в бронхолегочной системе, позволяющий достичь снижения числа послеоперационных осложнений, рецидивов болезни, случаев инвалидности и раннее восстановление функций легких.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплекс диагностических мероприятий, основанных на определении объема и степени поражения бронхолегочной системы, характера и тяжести течения воспалительного процесса, позволяет своевременно применить эффективные методы лечения. Разработанный способ подготовки к бронхологическим и функциональным методам исследования позволяет определить истинные показатели патоморфологических изменений в бронхолегочной системе у детей с ХПНЗЛ. Определение эндогенной интоксикации по показателям клинико-биохимических исследований позволяет прогнозировать интра — и послеоперационные осложнения.
2. Исследование статической податливости и статической эластичности каждого легкого до, после и в отдаленные сроки после операции при ХПНЗЛ позволяет определить объем предоперационной подготовки, функциональную опера-бельность, хирургическую тактику, объем оперативного вмешательства, выбор способа обезболивания и вентиляции легкого, контроль за функциональной восстанавливаемостью, степень компенсации контрлатерального легкого и эффективностью реабилитационных мероприятий.
3. Целенаправленный индивидуально подобранный объем лечения ХЭ у больт ных ХПНЗЛ в дои послеоперационных периодах уменьшает число осложнений, предупреждает возможность развития вторичных бронхолегочных изменений. Применение аэрозольтерапии, УЗРЛП, СБАЛ, эндобронхиального и наружного лазерного облучения, РЛАТ и иммунокоррекции способствуют стойкой ликвидации воспалительных процессов.
4. Способ резекции пораженных частей легкого в пределах сегмента, доли или целого легкого с раздельной обработкой элементов корня легкого и культи бронхов с выделением слизистой оболочки при помощи прецизионной техники создает оптимальные условия для заживления культи бронхов, предотвращая возникновение осложнений. Щадящая микрохирургическая экстирпация сегментарного или долевого бронха по показаниям является эффективным методом профилактики послеоперационных осложнений.
5. Катетеризация средостения микроирригатором является эффективным способом лечебной анальгезии РЛАТ после оперативных вмешательств.
6. Применение ранней реабилитации в послеоперационном периоде с постоянным контролем восстанавливаемости легких с диспансерным наблюдением дает возможность добиться наиболее полного восстановления функции легких. Правильная профессиональная ориентация подростков, перенесших оперативное вмешательство по поводу ХПНЗЛ, в зависимости от степени морфофунк-циональных изменений легочной и сердечно — сосудистой систем организма, может оказать положительную роль, как в течение самого заболевания, так и в социально — этическом отношении.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на II Международном конгрессе пульмонологов Центральной Азии [Алма-Ата 1996], на научнопрактической конференции «Здоровье матери и ребенка» [Душанбе, 1999], на III съезде хирургов Республики Таджикистан [Душанбе, 2000], IV Конгрессе педиатров России [Москва, 2000], на I съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан [Душанбе, 2001], на заседании ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана [Душанбе, 2003], на совместном заседании ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с межкафедральным совещанием ТИППМК и Таджикского государственного медицинского университета [Душанбе, 2003].
Публикация. По материалам диссертации опубликованы 34 научных работ, получено 6 рационализаторских предложения.
Внедрение в практику. Разработанная диагностическая программа определения патоморфологических изменений при ХПНЗЛ у детей, способы предоперационной подготовки, дифференцированный подход к методам консервативного и оперативного лечения, интраоперационной профилактики послеоперационных осложнений, прецизионной обработки культи бронхов, щадящей экстирпации бронхов, катетеризация корня легкого для ведения анальгетиков и регионарной лимфотропной антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, внедрены в практику отделений торакальной хирургии детского возраста РКБ им. А. М. Дьякова, городской клинической детской хирургической больницы (ГКДХБ) г. Душанбе и включены в научные и учебные программы для студентов Таджикского государственного медицинского университета и курсантов Института последипломной подготовки медицинских кадров.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация написана на 256 страницах и включает 42 таблицы, 2 диаграммы и 15 рисунков. Указатель литературы содержит 314 работ, из которых 243 отечественных и 71 иностранных авторов.
Выводы.
1. Нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных с ХПНЗЛ обусловлены патоморфологическими изменениями в бронхолегочной системе, развивающимися на фоне гнойной инфекции, эндотоксикоза и сопутствующей соматической патологии. Тяжесть нарушений этих функций зависит от распространенности, активности воспалительных и склеротических изменений, которые вызывают изменения альвеолярной вентиляции, регионарного кровообращения, растяжимости паренхимы легкого. Все это проявляется в виде гипоксии.
2. Нарушения НФЛ у больных с ХПНЗЛ зависят от распространенности воспалительных изменений в бронхолегочной системе, активности хронического гнойного процесса, тяжести ЭИ и склеротических изменений, приводящих к нарушению механики дыхания, альвеолярной вентиляции, диффузионной способности легочной ткани и центральной гемодинамики. Нарушение НФЛ протекает стадийно: I стадия — компенсация, II стадиясубкомпенсация, III стадия — декомпенсация.
3. Оценка функционального состояния каждого легкого позволяет определить: степень дыхательной недостаточности пораженного и степень компенсации контрлатерального легкогообъем необходимой предоперационной подготовкиоперабельностьхирургическую тактикуобъем оперативного вмешательствавыбор способа обезболивания и вентиляции легкогоконтроль за функциональной восстанавливаемостью и эффективностью реабилитационных мероприятийпрогноз болезни.
4. Благодаря объективной оценке ОАР применяются рациональные методы преди послеоперационного ведения, хирургической тактики, анестезиологические пособия, в результате которых достигнуто снижение послеоперационных осложнений от 25% до 5% и летальных исходов не наблюдалось.
5. Применение РЛАТ в комплексном лечении эндобронхита способствует более ранней ликвидации воспалительного процесса и снижению частоты послеоперационных осложнений в 3−4 раза. Показаниями к применению РЛАТ являются: гнойный, гнойно-фибринозный эндобронхиты на фоне эндотоксикоза, ХАЛ или ХЭП и наличие микрофлоры в ткани лимфатических узлов, удаленных из корня легкого во время операции, способствующих развитию осложнений, частых обострений и рецидивов болезни.
6. Эндобронхит различной степени выраженности у детей с ХПНЗЛ приводит к снижению функции легких, иммунозащитных сил организма, развитию эндотоксикоза, осложнениям в интраи послеоперационном периоде. В то же время УЗРЛП, оксигено-аэрозольтерапия, селективный бронхо-альвеолярный лаваж, постуральный дренаж, наружное и эндобронхиаль-ное лазерное облучение, РЛАТ, иммунокоррекция приводят к сокращению сроков купирования эндобронхита в преди послеоперационном периодах. Тем самым создаются условия для профилактики послеоперационных осложнений и раннего восстановления функций легких.
7. При бронхоэктазиях операцией выбора является типичная резекция легкого с раздельной обработкой сосудов, удаление слизистой культи бронха на 0,2 см и ушивание бронха ручным способом с использованием микрохирургической техники. При ХАЛ I — II рациональным являются методы малой хирургии, а при ХАЛ III — типичная резекция сегмента или доли легкогопри ХЭПдекортикация легкого, а в отдельных случаях — типичная резекция пораженного сегмента легкого с применением микрохирургической техники.
8. Обтурация бронха оперируемой доли легкого специальным обтурацион-ным катетером, введенным перед операцией, предупреждает затекание содержимого патологического очага в бронхолегочную систему, создает оптимальные условия для удаления слизистой культи бронха микрохирургическим методом, позволяет выявлять и ушивать бронхиальные свищи без форсирования внутрилегочного давления с надежным контролем их герметичности.
9. Воспаленные и гиперплазированные лимфатические узлы корня легкого являются источником септицемии и токсемии, деформируя бронхи и сосуды, приводят к нарушению вентиляции и кровообращения в оставшейся части легкого. Лимфаденэктомия способствует ликвидации источника инфекции, улучшению вентиляции и кровообращения в легком.
10. Ликвидация гнойных очагов в легких у больных ХПНЗЛ, резекция мор-фофункционально измененных частей легкого с обязательно раздельной обработкой элементов корня легкого с применением микрохирургической техники, интраоперационная санация трахеобронхиальных путей, восстановительная терапия в раннем послеоперационном периоде, контроль за восстановлением функции легкого и диспансерное наблюдение приобретают особую важность для снижении частоты послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.
11. Раннее выявление эндобронхита и применение комплексного лечения (аэрозоль-, лазеро-, регионарной лимфотропной антибиотикотерапии, имму-нокоррекция) и лечебно-реабилитационные мероприятия, а также диспансерное наблюдение (не менее 5 лет) способствуют ликвидации хронического воспалительного процесса.
Практические рекомендации.
1. Лечение эндобронхита, должна проводится с применением: аэрозольтерапии с ультрозвуковым распылением лекарственных препаратов, аэрозольфитоте-рапии, наружного и эндобронхиального применения гелий-неонового лазерного излучения, селективного бронхоальвеолярного лаважа, регионарной лимфотропной антибактериальной терапии, иммунокоррекции и инфузион-нотрансфузионной терапии.
2. Коррекция нарушений негазообменной функции легких осуществляется следующим образом: нарушения негазообменной функции легких (НФЛ) I стадии — улучшение дренажной функции трахеобронхиальных путей, десенсибилизирующая терапия, бронхоскопия с СБАЛ и лазерной терапией, ЛФК, массаж, витаминынарушения НФЛ II стадии — к лечебным мероприятиям I стадии добавляется: антибиотикотерапия, улучшение тканевого обмена, микроциркуляции и реологии, гипотензивная терапия малого круга кровообращения, энтеросорбциянарушения НФЛ III стадии — к лечебным мероприятиям II стадии добавляется: инфузионно-корригирующая терапия, переливание препаратов крови, иммуностимуляция, гормонотерапия, гепаринотера-пия.
3. РЛАТ проводится под общим обезболиванием, при максимально разогнутом шейно-грудном отделе позвоночника, над яремной вырезкой производится пункция переднего средостения иглой на глубине 5−6 см. По игле в переднее средостение вводится леска, после удаления иголки на такую же глубину по леске проводится катетер диаметром 0,6 мм, после удаления лески катетер фиксируется. В последующем в переднее средостение вводится суточная доза антибиотиков, с учетом чувствительности микрофлоры, предварительно вводятся протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсин, лидаза). Курс РЛАТ от 7 до 10 дней.
4. До начала операции проводится бронхоскопия санационная, затем через бронхоскоп в оперируемый долевой бронх вводится обтурационный катетер для постоянной эвакуации слизи и гноя, и улучшения вентиляции легкого, а также профилактики затекания содержимого бронхов измененной доли в контрлатерального легкого. Этот катетер препятствует поступлению воздуха, а также необходим для обтурации долевого бронха при выделении и удалении слизистой культи бронха.
5. При бронхоэктазиях операцией выбора является типичная резекция легкого с раздельной обработкой сосудов, удаление слизистой культи бронха на 0,2 см и ушивание ручным способом с использованием микрохирургической техники. При ХАЛ I — II рациональным считаются методы малой хирургии, а при ХАЛ III — типичная резекция сегмента или доли легкого, при ХЭП декортикация легкого, а в отдельных случаях типичная резекция пораженного сегмента легкого с применением микрохирургической техники.
6. После операции больным с хроническими приобретенными нагноительными заболеваниями легких (ХПНЗЛ) в качестве ранней функциональной восстановительной терапии проводятся следующие мероприятия: в первые суткив конце операции бронхоскопия, в первые сутки — двусторонняя шейная ваго<-симпатическая блокада или введение 1% раствора лидокаина в средостение через катетер, введенный во время операции, аэрозольтерапия лечебными травами (мать-и-мачеха, багульник, ромашка, зверобой), на вторые сутки — ЛФК, дыхательная гимнастика (надувание больным резинового мешка), легкий массаж грудной клетки, на 3−4 сутки — препараты, улучшающие регенерацию тканей (пентоксил, калий оротат), антиоксиданты (унитиол, витамин Е), иммуноглобулин, на 10−12 день — курс наружной лазерной кавитации оперированной стороны грудной клетки.
7. Восстановительная терапия детей с хроническими приобретенными нагноительными заболеваниями легких заключается в следующем: систематическое наблюдение за нормализацией дренажной функции бронхов с применением бронхолитических средств, физиотерапевтической терапии, дыхательная лечебная физкультура, повышение неспецифической сопротивляемости организма с назначением витамина Е, продиогиозана и иммуностимуляторов. 228' ' ' ' (циклоферон), биологически активных препаратов (алоэ, фибс), предупреждение и лечение легочно-артериальной гипертензии (панангин, эуфилин, папаверин), санаторно-курортное лечение.
