Физиолого-гигиеническое обоснование полевого медицинского рациона питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации

События последних десятилетий (локальная война в Афганистане, вооруженный конфликт в Чечне, боевые действия в Югославии) наглядно показали, что для совершенствования системы медицинского обеспечения войск необходимо пересмотреть и усовершенствовать целый ряд положений, определяющих готовность медицинской службы к работе в полевых условиях [18, 19, 40, 49, 70, 99, 104, 111, 115, 160, 161, 162]. Наряду с необходимостью разработки, промышленного производства и внедрения в войска новой медицинской техники, комплектов медицинского имущества, оснащения личного состава медицинской службы, работающего в полевых условиях, самого пристального внимания требуют вопросы материально-бытового обеспечения раненых и больных, в первую очередь обеспечение их пищей на этапах и путях медицинской эвакуации.

Само собой разумеется, что питание не сможет заменить неотложную медицинскую помощь, однако сразу же после ее оказания необходимо обеспечить питание раненого или больного, если к этому нет противопоказаний, поэтому нельзя рассматривать питание в качестве второстепенной меры, так как оно может серьезно повлиять на весь ход выздоровления военнослужащего и, в конечном счете, возвращению его в строй [3, 118, 124, 150, 164].

Научным обоснованием, разработкой, испытанием и оценкой запасов продовольствия для раненых и больных, в том числе специальных пайков (наборов), традиционно занимаются врачи-специалисты профилактического профиля, в первую очередь специалисты-гигиенисты Военно-медицинской академии. В разработку проблем войскового питания существенный вклад только в послевоенное время внесли П. Е. Калмыков, Н. Ф. Кошелев, М. Н. Логаткин, И. М. Бузник, В. М. Васюточкин, П. П. Макаров, А. И. Бекетов, В. П. Михайлов, В. П. Солуха, М. М. Дьяконов, К. К. Сильченко, С. А. Лопатин, Л. П. Терентьев, В. А. Майдан, С. М. Кудерков и др. [22, 23, 54, 56, 57, 72, 73, 74,75, 76, 79,80, 87, 88, 89, 90, 95, 97, 146].

Как известно, эффективность лечебно-эвакуационных мероприятий в действующей армии зависит от целого ряда факторов, одним из которых является заблаговременная подготовка сил и средств медицинской службы. С этой точки зрения, подготовка, содержание и использование запасов продовольствия для этапов медицинской эвакуации (ЭМЭ) является неотъемлемой и очень важной задачей и продовольственной, и медицинской служб [28,32,41,42,48, 67,98,129,137].

После ВеликойОтечественной войны 1941;1945 гг. в Вооруженных Силах нашей страны произошли серьезные положительные изменения в организации продовольственного обеспечения войск. Неоднократно изменялись и совершенствовались основные продовольственные нормы (пайки, рационы). В то же время в организации питания раненых и больных, находящихся на этапах медицинской эвакуации в период боевых действий, существенных изменений не произошло. Можно утверждать, что существовавшая в то время унификация продовольственного обеспечения (от роты до соединения) не учитывала особенностей обеспечения пищей раненых и больных, в первую очередь, находящихся на войсковых ЭМЭ (медицинский пункт полка, медицинская рота бригады, омедб). Разумеется, это не способствовало улучшению организации питания раненых и больных и наиболее ярко проявилось в локальных военных конфликтах последнего времени, в которых участвовали ВС России (СССР) — в Афганистане и на Северном Кавказе [57,66,71, 111, 120, 142,143, 160, 162].

Особые условия ведения боевых действий в локальных военных конфликтах потребовали соответствующей организации тылового (в т.ч. продовольственного и медицинского) обеспечения войск, однако, как оказалось, реально ВС РФ к этому не были готовы. Особенно негативно это отразилось на звене батальон-полк-дивизия (бригада), где сразу же возникли проблемы доставки и хранения продуктов и воды, приготовления горячей пищи и др. Названные проблемы обусловили недостаточный ассортимент запасов продовольствия в полевых медицинских учреждениях, особенно продуктов повышенной пищевой ценности (мяса, рыбы, молока и молочных продуктов).

Острота проблемы организации питания войск потребовала коренного пересмотра всей системы продовольственного обеспечения войск, который повлек за собой целый ряд научных исследований. Были разработаны и запущены в производство новые полевые армейские рационы, значительно облегчившие процесс организации питания личного состава, улучшившие и вкусовые, и питательные свойства пищевых продуктов [98, 99]. На этом фоне актуальными стали исследования по организации сбалансированного питания раненых и больных военнослужащих как необходимого условия их быстрейшего выздоровления, одним из направлений которых стало изучение возможностей создания нового продовольственного пайка — полевого медицинского рациона питания (ПМРП), предназначенного для использования на этапах и путях медицинской эвакуации [91, 92, 117, 130], который был бы сформирован из максимально подготовленных к употреблению консервированных, концентрированных и специальных продуктов повышенной биологической ценности.

Использование в полевых лечебных учреждениях специального, адекватного по энергетической ценности и сбалансированного по основным питательным веществам ПМРП для раненых и больных позволит решить многие проблемы, в частности: значительно снизить массогабаритные характеристики запасов продовольствия, уменьшить потребность в транспортных средствах для его перевозки и хранения скоропортящихся продуктов, потребность в табельных средствах, оборудовании и инвентаре, необходимых для приготовления пищи и т. д.

Такой рацион, который может быть использован для питания подавляющего большинства раненых и больных, находящихся на этапах медицинской эвакуации, может обеспечить создание мобильных запасов продовольствия для полевых медицинских учреждений и эффективно использоваться в условиях боевой обстановки.

Необходимость физиолого-гигиенического обоснования основных параметров этого рациона — энергетической ценности, химического состава и сбалансированности составных частей, а также адекватного ассортимента продуктов — и обусловило актуальность данного исследования.

Целью настоящего исследования является разработка и создание из максимально подготовленных к использованию консервированных и концентрированных продуктов специального полевого медицинского рациона питания, предназначенного для раненых и больных, находящихся на этапах и путях медицинской эвакуации, который по своей пищевой и биологической ценности соответствует рациону питания, сформированному из свежих продуктов по действующей норме лечебного пайка на военное время.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие основные задачи:

— проанализировать и обобщить литературные материалы, посвященные возникновению и развитию госпитального питания для раненых и больных в Вооруженных Силах России;

— оценить потребность медицинской службы ВС РФ в продовольственных пайках для обеспечения питанием раненых и больных на этапах медицинской эвакуации;

— изучить состояние фактического питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации в условиях современных локальных вооруженных конфликтов;

— разработать Медико-технические требования (МТТ) к полевому медицинскому рациону питания, предназначенному для питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации;

— провести клинические и войсковые испытания разработанного рациона питания для его физиолого-гигиенической оценки и изучения приемлемости использования на этапах медицинской эвакуации.

Научная новизна исследования заключается в следующем.*:

1. Проведено изучение организации и состояния фактического питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации в условиях современных локальных вооруженных конфликтов.

2. Впервые разработаны Медико-технические требования к полевому медицинскому рациону питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации^.

3. В ходе клинических и войсковых испытаний полевого медицинского рациона питания дана физиолого-гигиеническая оценка адекватности его энергетической ценности и химического состава потребностям организма раненых и больных.

Практическая значимость работы.

На основании результатов комплексных исследований разработан полевой медицинский рацион (ПМРП), предназначенный для питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации, и подготовлен проект приказа Министерства обороны РФ о его принятии на снабжение ВС РФ.

Использование полевого медицинского рациона питания позволит обеспечить адекватное питание раненых и больных на этапах медицинской эвакуации, что будет способствовать улучшению качества лечебного процесса, сокращению сроков их лечения и реабилитации, а также окажет положительное влияние на организационные аспекты питания указанного контингента военнослужащих.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Существующая система организации питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации не отвечает требованиям, предъявляемым к адекватному питанию указанного контингента, поэтому необходимо разработать специальный научно обоснованный полевой медицинский рацион питания.

2. Полевой медицинский рацион питания, сформированный из консервированных и концентрированных продуктов, адекватен потребностям организма раненых и больных в энергии и питательных веществах и по своей биологической ценности соответствует рациону питания, сформированному из свежих продуктов по действующей норме лечебного пайка на военное время.

3. Использование полевого медицинского рациона питания оказывает положительное влияние на организационные аспекты питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации.

Реализация и апробация результатов исследования:

1. Разработаны и утверждены начальником ГВМУ МО РФ и начальником ЦПУ МО РФ Медико-технические требования к полевому медицинскому рациону питания (2001).

2. Разработана и утверждена начальником ГВМУ МО РФ и начальником ЦПУ МО РФ Программа и Методика испытаний полевого медицинского рациона питания для раненых и больных на этапах медицинской эвакуации (2001).

3. Разработаны и утверждены начальником ГВМУ МО РФ Рекомендации по использованию полевого рациона питания для раненых и больных на этапах медицинской эвакуации (2003).

4. Подготовлен отчет по научно-исследовательской работе «Разработка научно обоснованного полевого медицинского рациона для питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации», шифр «Тонус» (2000).

5. Материалы исследований доложены:

— на юбилейной научно-практической конференции «Военно-морская и радиационная гигиена: итоги, достижения и перспективы развития» (2000);

— на Всеармейской юбилейной научной конференции, посвященной 130-летию кафедры общей и военной гигиены Военно-медицинской академии «Современные проблемы гигиенического воспитания населения и военнослужащих» (2001);

— на 1-ом съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ «Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы» (2002).

6. Результаты исследований использованы в учебном процессе на кафедрах общей и военной гигиены и военно-морской и радиационной гигиены Военно-медицинской академии.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы и 2 приложений. Список использованной литературы включает в себя 163 отечественных и 40 зарубежных источников. Работа представлена на 157 машинописных листах, иллюстрирована 1 рисунком и 45 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Одним из важных элементов комплексного лечения раненых и больных на этапах медицинской эвакуации является их рациональное питание, во многом определяющее эффективность оказания медицинской помощи, течение и исход ранения (заболевания). Опыт современных локальных вооруженных конфликтов показывает, что существующая система организации питания на этапах медицинской эвакуации не позволяет обеспечить адекватное питание указанного контингента военнослужащих, что требует разработки специального полевого медицинского рациона.

2- Основными Медико-техническими требованиями к специальному полевому медицинскому рациону питания, который должен состоять из максимально подготовленных к употреблению консервированных и концентрированных продуктов и блюд, включая продукты повышенной биологической ценности, являются:

— адекватное содержание и сбалансированность основных питательных веществ (содержание белка в рационе на 1 человека в сутки должно находиться в пределах 130−135 г, жира — 130−135 г, углеводов — в пределах 500 550 г, витамина, А — 1000−1500 мг, витамина С — 130−150 мг, витамина Е -10−15 мг, витамина Bi — 3−5 мг, витамина В2 — 3−5 мг, витамина В6 — 3−5 мг, кальция — 1000−1200 мг, фосфора — 2000;2500 мг, магния — 400−500 мг, железа — 20−25 мг, меди — 2−4 мг, энергетическая ценность — в пределах 38 003 900 ккал в сутки;

— высокие вкусовые качества, входящих в его состав продуктов и блюд;

— возможность обеспечить адекватный режим питания;

— минимальная масса и объем рациона;

— стойкость к температурным и механическим воздействиям;

— сохранение доброкачественности в течение 2-х лет.

3. Физиолого-гигиенические и клинические исследования ПМРП, разработанного на основании указанных требований, свидетельствуют об адекватности его энергетической ценности и содержания основных питательных веществ потребностям организма раненых и больных. Его использование оказывает положительное влияние на динамику соматометрических показателей, способствует нормализации функционального состояния жизнеобеспечивающих систем организма и всех видов обмена, а также стимулирует репаративные процессы в поврежденных органах и тканях.

4. Ассортимент продуктов, входящих в состав ПМРП, позволяет максимально приблизить его пищевую и биологическую ценность к рациону питания, сформированному из свежих продуктов по действующей норме лечебного пайка (норма 6) на военное время, а также дает возможность создания и содержания его войсковых и оперативных запасов.

5. Использование полевого медицинского рациона питания оказывает положительное влияние на организационные аспекты питания раненых и больных на ЭМЭ в отношении учета, хранения материальных средств, доведения положенной нормы довольствия. Результаты технологических исследований в процессе клинических и войсковых испытаний полевого медицинского рациона показали, что общие трудозатраты на приготовление пищи при использовании входящих в его состав продуктов уменьшаются в 3,5 — 4 раза, по сравнению с затратами времени на приготовление пищи из свежих продуктов традиционным способом. Время приготовления пищи на один прием (завтрак, обед или ужин) составляет в среднем 25−30 минут.

6. Набор продуктов, входящих в состав полевого медицинского рациона, позволяет использовать его для организации адекватного промежуточного питания и разового (завтрак, обед или ужин) приема пищи отдельными военнослужащими. Для этой цели целесообразно использовать следующие продукты: кофе растворимый — 2 г, сахар-песок — 25 г, вермишель быстрого приготовления — 60 г, консервы мясные «Завтрак туриста» — 100 г, творог сублимационной сушки — 30 г и хлебцы армейские из муки пшеничной 1-го сорта — 100 г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Военные конфликты последних десятилетий выявили целый ряд нерешенных проблем организации медицинского обеспечения войск. Особенно отчетливо это проявилось в локальных вооруженных конфликтах, в том числе и на территории Российской Федерации. Наряду с необходимостью оснащения военно-медицинской службы современными средствами розыска раненых, оказания им медицинской помощи и медицинской эвакуации, на повестку дня вышла задача обеспечения адекватным питанием раненых и больных, находящихся на этапах и путях медицинской эвакуации. В военном конфликте на территории Чечни и Дагестана эта проблема особенно обострилась в войсковом звене медицинской службы — Ml ill (медицинская рота бригады) и омедб дивизии. Особенности боевой и тыловой обстановки зачастую препятствуют своевременному приготовлению горячей пищи на названных этапах медицинской эвакуации, а отсутствие свежих продуктов повышенной биологической ценности, в первую очередь молочных и свежих овощей, значительно снижали ее полноценность и качество.

Эта актуальная проблема способствовала определению основной задачи исследования — разработке теоретических основ создания и испытания полевого медицинского рациона питания (ПМРП) для раненых и больных военнослужащих, находящихся на этапах и путях медицинской эвакуации.

В процессе исследования решены многие частные задачи, направленные на анализ становления и развития системы лечебного питания в российских Вооруженных Силах, разработку медико-тактических параметров нуждаемости раненых и больных в ПМРП, изучение физиолого-гигиенических основ формирования полевого медицинского рациона и определение его основных характеристик, проведение клинических и войсковых испытаний ПМРП и оценку их результатов.

Анализ доступных литературных, источников показал, что проблема питания раненых и больных на этапах медицинской эвакуации на протяжении длительного времени по целому ряду причин не решалась. В период Великой Отечественной войны на некоторых театрах боевых действий создавались обогревательно-питательные пункты для раненых и больных военнослужащих, где им предоставлялась горячая еда и питье. Но это являлось инициативой отдельных руководителей медицинской службы и не являлось официальной установкой. В современных условиях из-за особенностей боевой и тыловой обстановки, метеорологических условий, питание раненых и больных остается одной из ключевых проблем войсковой медицинской службы. Нерешенность проблемы питания раненых и больных на этапах и путях медицинской эвакуации побудила создать специальный рацион питания для данного контингента военнослужащих. В этих целях потребовалось разработать Медико-технические требования для ПМРП на основе достижения современной нутрициологии. Разработанный на основании указанных требований полевой медицинский рацион питания прошел физиолого-гигиенические исследования на адекватность и приемлемость его использования на ЭМЭ.

Испытания разработанного ПМРП были проведены в процессе 2-х комплексных исследований.

Первое исследование, предусматривающее проведение клинических испытаний адекватности и приемлемости использования разработанного полевого медицинского рациона в лечебных учреждениях МО РФ, проводилось в июне-июле 2002 г. на клинической базе Самарского военно-медицинского института.

Второе исследование (войсковые испытания) проводилось в октябре-ноябре 2002 г. на базе лечебных учреждений Северо-Кавказского военного округа.

В опытные и контрольные группы наблюдения вошли военнослужащие, из числа лиц поступивших на лечение в военно-лечебные учреждения, которые добровольно согласились принять участие в исследовании.

Питание испытателей-добровольцев во всех опытных группах наблюдения осуществлялось только продуктами, входящими в состав ПМРП, в контрольных группах наблюдения использовалась диета госпитальная общая, разработанная по норме лечебного пайка на военное время (норма № 6 согласно приказу МО РФ 2001 г. № 2).

Для питания участников опытных групп наблюдения использовались два варианта рациона питания (ПМРП-1 и ПМРП-2), отличавшихся лишь ассортиментом пищевых продуктов, которые чередовались в течение всего периода исследований по типу двухдневного меню: первый день — ПМРП-1, второй день — ПМРП-2.

Все испытания проводились в три этапа: подготовительный, основной и заключительный.,.

В ходе подготовительного этапа решались организационные вопросы, связанные с предстоящим испытанием.

В ходе основного этапа проводился весь комплекс медицинских и технологических исследований с целью клинической и физиолого-гигиенической оценки адекватности энергетической ценности и химического состава рациона питания потребностям организма раненых и больных, также определения приемлемости его использования.

На заключительном этапе проводилось повторное комплексное медицинское обследование всех участников исследований, математико-статистическая обработка полученных данных, подводились итоги испытаний.

В соответствии с Медико-техническими требованиями, предъявляемыми к полевому медицинскому рациону питания для раненых и больных военнослужащих на этапах медицинской эвакуации, энергосодержание рациона питания за весь период испытаний составляло в среднем 3925 ккал в сутки. Распределение энергетической ценности суточного рациона питания по приемам пищи было следующим: на завтрак 26%, на обед 45%, на ужин.

29%, что в целом соответствовало рекомендуемым соотношениям при 3-х разовом приеме пищи в течение суток.

Содержание основных питательных веществ в рационе питания участников опытных групп поддерживалось на высоком уровне. Так, содержание белка в рационе питания составляло в ПМРП-1 — 124,5 г, в ПМРП-2 -128,3 г в сутки (в среднем 126,4 г в сутки), содержание жира, соответственно 139 и 146,7 г в сутки (в среднем 142,8 г в сутки), содержание углеводов -518,7 и 548,4 г в сутки (в среднем 533,6 г в сутки).

Соотношение содержания в рационе питания белков, жиров и углеводов составило: ПМРП-1 — 1: -1,1″: 4,2, ПМРП-2 — 1: 1,1: 4,3, что в целом свидетельствует об адекватной сбалансированности основных нутриентов.

Результаты исследований показали, что высокие органолептические свойства отдельных пищевых продуктов и блюд, оказали благоприятное влияние на их поедаемость, которая (за период обоих испытаний) составила 96% - 98%.

Фактическое потребление энергии, в процессе 1-го испытания, в среднем составило 3811 ккал, белка — 120,6 г, жира — 135,7 г, углеводов — 523 г в сутки. Соотношение белков, жиров и углеводов было следующим: 1: 1,1: 4,3. Квота белка составила 13%, жира — 32%, углеводов — 55% от общей энергетической ценности рациона. .

За весь период 2-го испытания фактическое потребление энергии в среднем составило 3 828 ккал, белка — 122,7 г, жира — 137,2 г, углеводов -525,6 г в сутки. Соотношение белков, жиров и углеводов было следующим: 1: 1,1: 4,3. Квота белка составила 13%, жира — 32%, углеводов — 55% от общей энергетической ценности рациона.

Результаты клинических и войсковых испытаний рациона показали, что он позволяет обеспечить полноценное, сбалансированное питание, адекватное потребностям организма раненых и больных в основных питательных веществах и энергии, необходимых для нормального энергообеспечения репаративных процессов, восстановления поврежденных органов и тканей организма.

В процессе проведения исследований отмечалась положительная динамика величины массы тела во всех группах наблюдения. В опытных группах как в 1-ом, так и во 2-ом испытаниях она оказалась выше, по сравнению с таковой у лиц контрольной группы.