Актуальность темы
Заболеваемость туберкулезом растет во всем мире, причем общий объем внелегочных поражений примерно равен легочным (Акпанджа К.В., 1981; Гонсалес-Мерло Дж., Бурзако И., Джу П., 1988; GarciaRodrigues J. A et.al, 1989; Miller W.T., 1994; Голубев Д. Н., Милицина H.C., Задоя О. В. и др., 1995; Базарова А. Б., 1996; Павлова Л. П., Сайдакова Н. А., Камышан И. С. и др., 1999; Левашов Ю. Н., Гарбуз А. Е., 2001; Беллендир Э. Н., 2001; Steller J., 2001; Вартанян Ф. Е., Шаховский К. П., 2002). Туберкулез мочевых и половых органов занимает ведущее место среди внелегочных локализаций и остается достаточно сложной проблемой, что определяется относительной распространенностью данной локализации заболевания и частыми сочетаниями его с другими специфическими поражениями. Среди больных урогенитальным туберкулезом преобладают женщины. (Струков А.И., Соловьева И. П., 1986; Алимбекова О. А., 1989; Левашов Ю. Н., Гарбуз А. Е., 2001).
Генитальная локализация в структуре заболеваемости туберкулезом в целом составляет от 0,8 до 1,1%, в структуре внелегочного туберкулеза от 7 до 12%. Удельный вес туберкулеза гениталий среди больных с воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов составляет от 10 до 15%, а среди женщин, страдающих бесплодием, достигает 15−20%. (Долгушина Л.М., 1987; Emembolu J.O., Anyanwu D.J., Ewa В., 1993; Колачевская Е. Н., Антипова Н. Б., Ржавсков М. Ю., 1994; Колачевская Е. Н., 1996; Parikh F.R., Nadkarni S.G., Kamat S.A. et. al, 1997; Жученко О. Г., Степанова Т. В., Гулуа И. Р. -2001, Батыров Ф. А., Хоменко В. А., Шмакова Л. Н., 2003; Chavhan G.B., Hira P., Rathod К. et al., 2004). Туберкулез гениталий в большинстве случаев протекает латентно, поздно выявляется и приводит к тяжелым, зачастую необратимым нарушениям менструальной и чадородной функций организма, женщины. (Борима Т.В.,.
• 6.
1971., Sutherland A.M., 1982, Алимбекова O.A., 1989, Колачевская E.H., Антипова Н. Б., Ржавсков М. Ю., 1994; Семеновский А. В., Туманов И. П., 2000; Семеновский А. В., Туманов И. П., Кутлинская Л. П. и др., 2001; Жученко О. Г., Степанова Т. В., Гулуа И. Р., 2001; Qureshi R.N., Samad S., Hamid R. et al., 2001). Диагностика туберкулеза женских гениталий до сих пор затруднена. Доказано, что проведение обследований групп риска на различных территориях в зависимости от эпидемиологической ситуации в несколько раз повышает выявляемость туберкулеза (Алимбекова О.А., 1989; Рекель Ю. И., 1991; Карпеев А. А., Капков Л. П., 1996; Жученко О. Г., Степанова Т. В., Гулуа И. Р. -2001, Steller J., 2001; Голубев Д. Н.,.Тихомиров В. В., Карташов М. В. и др., 2001). Современная диагностика генитального туберкулеза у женщин основывается на комплексе клинико-лабораторных и рентгенологических исследований, в которых ведущим является ГСГ и РТ ГСГ. Применяемые лабораторно-инструментальные методы диагностики в большинстве недостаточно чувствительны или дорогостоящи — при этом выявляется только 6,5% всех пациенток с генитальным туберкулезом (Долгушина Л-М., 1990).
Имеется ряд публикаций об использовании ультразвукового исследования, широко применяемого в современной гинекологической практике, для решения некоторых прикладных задач фтизиогинекологии. (Rosmanich A et al., 1993; Yapar E.G. et al., 1995; Колачевская E.H., 1998; Батамова М. И., Колачевская E.H., Крайненко E.B. и др., 1998; Семеновский А. В., Довгалюк И. Ф., Попова С. С. и др., 2000; Семеновский А. В., Туманов И. П., Кутлинская Л. П. и соавт., 2001). Однако при этом используются далеко не все метологические возможности современного ультразвукового исследования. Не разработана ультразвуковая семиотика генитального туберкулеза. Не изучены возможности ультразвуковой гистеросальпингографии и не определено ее место в диагностике и динамическом наблюдении пациенток с туберкулезом женских половых органов.
Цель работы. Улучшение диагностики туберкулеза женских половых органов с использованием ультразвуковых методов.
Задачи исследования.
1. Оценить диагностические возможности ультразвукового исследования в выявлении туберкулеза женских половых органов.
2. Изучить сонографическую семиотику данного заболевания в зависимости от фазы и стадии процесса.
3. Исследовать диагностические возможности эхогистеросальпингоскопии при туберкулезе женских половых органов.
4. «Определить условия проведения, показания и противопоказания для ЭхоГСС при туберкулезе женских гениталий.
5. На основе ультразвукового метода разработать диагностический алгоритм при подозрении на генитальный туберкулез.
Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые разработана ультразвуковая семиотика туберкулеза гениталий.
Определена роль сонографического исследования в диагностике и динамическом наблюдении пациенток при различных стадиях туберкулеза женских половых органов.
Проведена сравнительная оценка диагностической значимости ЭхоГСС и рентгеновской гистеросальпингографии.
Практическая значимость. Проведенное исследование показало, что применение разработанного диагностического алгоритма в группах риска по туберкулезу гениталий является активной формой раннего выявления заболевания.
Использование ультразвуковой гистеросальпингоскопии позволило корригировать лечение бесплодия и обеспечило контроль результатов проводимой терапии без дополнительной лучевой нагрузки на половые органы.
Положения, выносимые на защиту.
1.Существенное улучшение диагностики генитального туберкулеза обеспечивается сочетанием традиционных методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики с ультразвуковым исследованием.
2.Комплексный диагностический алгоритм, сочетающий ультразвуковое исследование и методы традиционной диагностики, доступен, эффективен и легко воспроизводим в лечебной сети.
3.Ультразвуковая гистеросальпингоскопия, обладая достаточной чувствительностью, способна заменить ГСГ для динамического контроля лечения бесплодия при генитальном туберкулезе.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы:
Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера г. Ижевска,.
Центра планирования семьи и репродукции г. Ижевска, отделения ультразвуковой диагностики муниципального учреждения здравоохранения МСЧ № 5 г. Ижевска, отделения ультразвуковой диагностики муниципального учреждения здравоохранения МСЧ № 10 г. Ижевска.
На основании материалов диссертации составлена лекция по ультразвуковой диагностике генитального туберкулеза, вошедшая в учебную программу курсов лучевой диагностики кафедры повышения квалификации ИГМА.
Публикации. По теме диссертации опубликовано. работы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на заседании секции врачей ультразвуковой диагностики Удмуртского республиканского общества врачей лучевой диагностики (март 2003 г.) — - на врачебной конференции муниципального учреждения здравоохранения МСЧ № 5 г. Ижевска (май 2004 г.). на врачебной конференции муниципального учреждения здравоохранения МСЧ № 10 г. Ижевска (сентябрь 2004 г.) на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ИПК Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ и CP РФ (январь 2005).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах текста компьютерного набора, включает в себя главу обзора литературы, главы описания материалов и методов исследованийглавы результатов собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, представленный 130 источниками, в том числе 41 зарубежным. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 15 рисунками.
ВЫВОДЫ.
1. Метод ультразвуковой диагностики информативен для выявления генитального туберкулеза. К основным его преимуществам относятся отсутствие вредного воздействия на организм, повсеместная доступность, возможность многократных повторных исследований. При этом, чувствительность сонографического метода составляет 64,4%, а специфичность — 94,7%. Прогностичность положительного результата достигает 94%, отрицательного — 67,5%.
2. Ультразвуковая семиотика туберкулеза женских половых органов позволяет определить стадию развития процесса.
Первая стадия проявляется сонографическими признаками неспецифического воспалительного процесса — (увеличение объема и снижение эхогенности яичников, свободная жидкость в позадиматочном пространстве и полости матки, воспалительная лимфоидная реакция по ходу подвздошных сосудов, сактосальпинкс).
Вторая стадия — казеозный распад и фиброзирование очага отображается появлением гиперэхогенных включений в яичниках и эндометрии, диффузными изменениями в структуры миометрия.
Кальцификаты в миометрии и яичниках, измененные лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов, склерозирование внутреннего зева и/или стенок полости матки отражают рубцово— спаечные изменения как исход туберкулезного процесса. 3. Несмотря на недостаточную специфичность эхогистеросальпингоскопии в диагностике туберкулезного процесса, метод позволяет определять проходимость маточных труб, синехии в полости матки, а так же перитонеальные спайки, не уступая рентгеновской ГСГ.
4. Выраженность сонографических признаков воспаления в ответ на туберкулиновую провокационную пробу дает возможность оценивать степень активности туберкулезного процесса.
5. Количество ультразвуковых признаков генитального туберкулеза имеет достоверную отрицательную связь с давностью диспансерного наблюдения (коэффициент корреляции Пирсона -0,92), что позволяет судить об эффективности проводимого лечения.
6. Разработанный алгоритм, включающий целенаправленный поиск ультразвуковых признаков туберкулеза женских половых органов позволяет значительно повысить качество диагностики заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Для значительного повышения качества диагностики туберкулеза женских половых органов в группах риска необходим комплексный подход по следующему алгоритму:
1. В группах риска, формируемых согласно приказу МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», после клинико-лабораторного обследования проводится ультразвуковое исследование по предложенной (расширенной) схеме.
При выявлении условно специфических признаков (гиперэхогенные включения в яичниках, эндометрии и миометрии, кальцинаты и вторично измененные лимфоузлы) пациентка направляется для углубленного обследования на базу специализированного лечебного учреждения.
2. На базе туберкулезного диспансера рекомендуется применять провокационную туберкулиновую пробу под ультразвуковым контролем по методике Семеновского А. В. и соавт. (2000). Целесообразно так же расширять объем проводимого УЗИ, оценивая пути лимфооттока от органов малого таза.
3. Специфическую химиотерапию туберкулезного процесса следует проводить под контролем динамического ультразвукового исследования, определяя количество выявляемых ультразвуковых признаков, что позволяет оценивать эффективность проводимого лечения.
4. С целью динамического наблюдения за результатами лечения трубного бесплодия, вызванного туберкулезным процессом, а так же для уменьшения лучевой нагрузки на яичники, рекомендуется заменить рентгеновскую гистеросальпингографию на ЭхоГСС.
