Оценка организационных подходов в целях оплаты труда по достигнутому результату в учреждениях здравоохранения

Актуальность. В начале 90-х годов прошлого столетия в российской экономике, и в том числе в здравоохранении, начались преобразования, ориентированные на формирование рыночного механизма. Переход к рыночной экономике в здравоохранении осуществлялся крайне сложно, несмотря на то, что этому событию предшествовали эксперименты в ряде регионов страны, получившие названия Нового хозяйственного механизма (НХМ). Особенно серьезные проблемы создавала нехватка средств ввиду финансирования лечебно-профилактических учреждений по остаточному принципу (Стародубов В. И, 1998; Флек В. О., 2005; Михайлова Ю. В., 2006; Кучеренко В. З., 2006; Зурабов М. Ю., 2006; Голикова Т. А., 2009; 2010).

Поиск новых направлений в деятельности медицинских учреждений в рамках бюджетно-страховой модели финансирования задача очень трудная. Однако система здравоохранения подвергается постепенным качественным изменениям. Ранее при традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, финансовый анализа состояния лечебно-профилактического учреждения и поиск путей улучшения экономического положения медицинского учреждения не осуществлялся. В нынешней же ситуации, когда медицинская услуга находится в обороте и больница или поликлиника получает средства в результате заключения возмездного договора, экономические исследования процессного обеспечения оказания медицинской помощи и хозяйственной деятельности, поиск путей улучшения показателей поликлиники или больницы становятся основой организационной и управленческой деятельности лечебных учреждений.

На этом фоне по-прежнему осуществляется спор, следует ли относить деятельность медицинских специалистов к производственной деятельности или это лишь оказание медицинских услуг. Однако структурные изменения медицинских учреждений, появление новых служб, развитие новых технологий обследования и оказание помощи пациентам, существование хозрасчетных подразделений и многие другие внешние и внутренние факторы свидетельствуют о том, что этот спор не решен.

Выполнение таких МУ, как забор крови, хранение, подготовка ее к переливанию, выполнение целого ряда процессов предшествующих выполнению, например, спинномозговой пункции не являются составной частью манипуляции и не входят в понимание сложной или простой услуги, которые будут осуществлены и учтены при создании алгоритма работы медицинского специалиста и являются самостоятельными услугами, произведенными впрок. Развиваются рыночные отношения в здравоохранении, появляются нормативные документы развивающие концепцию оценки риска в системе внебюджетного финансирования, в том числе в системе ОМС. Кроме того, государственные (муниципальные) учреждения не являются полноценными собственниками используемого ими имущества. Они лишены права самостоятельного распоряжения этим имуществом (продажа, залог и т. д.), что не позволяет реализовывать имущество в целях увеличения объема оборотных средств, а, следовательно, невозможно оперировать такими понятиями, как ликвидность и т. д. Бюджетные и казенные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других юридических и физических лиц. При бюджетном финансировании неприменимо большинство показателей, отражающих экономическую эффективность в виде прибыли, рентабельности и т. д.

В системе бюджетно-страхового финансирования, т. е при поступлении бюджетных и внебюджетных средств через казначейство изменяется оценка деятельности ЛПУ в количественных и качественных показателях, приводящих к сравнению показателей различных учреждений и оценке эффективности использования средств, и умения талантливо ими управлять. В связи с этим производство МУ и необходимость материальной мотивации медицинских специалистов как фактор внешнего и внутреннего побуждения субъекта к деятельности во имя оказания качественной МП гражданам является важнейшей задачей руководителей ЛПУ и органов здравоохранения. В этом направлении произошел целый ряд инновационных изменений, которые являются новым стимулом к достижению экономического благополучия на основе требования законодательства о включении в трудовой договор с руководителем бюджетного учреждения показателей оценки эффективности и результативности его деятельности, а также условия о расторжении трудового договора по инициативе работодателя в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации при наличии у бюджетного учреждения просроченной кредиторской задолженности, превышающей предельно допустимые значения, установленные органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя.

К инновационным направлениям в организационной деятельности следует отнести способность обеспечивать оценку количественных, качественных показатели заболеваемости и осуществлять прогнозирование на основе сложившейся ситуации.

При этом основой инновационных направлений являются формирование профессионализма врача, который определяется не только тем, на сколько хорошо он знает этиологию, патогенез болезней, методы их диагностики и лечения, но и его умением консультировать, т. е. общаться, учить, советовать и избегать ошибок в процессе диагностики и лечения, использовать современные и перспективные технологии и т. д.

Развитие медицинского страхования способствовало формированию различных направлений и концепций, однако стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения, а также врач по-прежнему испытывают финансовые затруднения, что явилось причиной поиска такой системы оплаты труда в ЛПУ по конечному и достигнутому результату, при которой была бы найдена возможность выплачивать должностной оклад и надбавку за качественное оказание МП гражданам (Щепин О.П., 1990;, Зайцева Т. И., 1990), Закиров Г. А. (1990) — Кучеренко В. З., Филатов В. И., Татаровской А. Т., 1989; Гаврилов А. И., 1991;, Полунина Н. В., Нестеренко Е. И., Безроков О. Т. (1997), Г. Н. Царик 1993; Ластовецкий А. Г., 1995;2009; Ройтман М. П.,.

Линденбратен А.Л. 1996;Зурабов М. Ю., 2006; Захарова E.H., 2006; Сасина М. С., 2007; Шляпников В. В., 2010).

Принципиально новые предпосылки для развития здравоохранения создаёт развитие и совершенство нормативно-правовой базы, в частности новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-Ф3, который вводит новое трактование субъектов и участников обязательного медицинского страхования, новые принципы формирования финансовых потоков и их распределение, вводит категорию «государственный заказ», единые правила страхования на всей территории страны и т. д., что создает условия для новых основ оценки труда медицинских специалистов и требований к качеству медицинской помощи.

Целью настоящей работы являлась разработка научно обоснованных организационно-экономических решений по формированию основ материального стимулирования и оплаты труда медицинского персонала по конечному результату, внедрение которых внесло значительный вклад в повышение качества медицинской помощи и эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

Исходя из этого задачами исследования являлось:

1 Определение роли и влияния источников финансирования на эффективность деятельности лечебно-профилактических учреждений и производство медицинских услуг.

2 Создание и апробация методики оценки труда по конечному результату, отражающая социальный сценарий личного вклада сотрудника в результат коллектива и внедрение показателя оплаты труда с учетом эффективности и качества медицинской помощи.

3 Внедрение новых организационных принципов оценки индивидуального труда медицинских сотрудников лечебно-профилактического учреждения в процессе производства медицинских услуг с использованием наиболее достоверных слагаемых (аддитивных) показателей баланса.

4 Анализ результатов внедрения организационно-экономической интегрированной модели оценки деятельности специалистов ЛПУ: оплаты труда сотрудников по достигнутому конечному результату, коэффициентов финансовых затрат поликлиники и стационара, медико-экономических, статистических показателей и показателей качества медицинской помощи (в том числе и экономических). Новизна исследования.

1. Разработана и используется принципиально новая система оплаты труда медицинских специалистов в ЛПУ, основанная на научно обоснованных решениях, отличительной особенностью которой является: реализация принципа оплаты по конечному достигнутому личному результату, отражающему качественное обеспечение производства медицинских услуг, обеспечение стимуляции медицинских специалистов к достижению высоких показателей и эффективной деятельности коллективов в условиях бюджетного и внебюджетного финансирования ЛПУ.

2. Впервые проведены исследование объёмов и источников финансирования ряда муниципальных лечебно-профилактических учреждений Московской области, позволивших выявить динамику изменений их структуры, установить тенденции постатейного расходования средств из различных источников финансирования, которое проведено на основе наиболее достоверных факторов, влияющих на показатели индивидуального и коллективного труда медицинских специалистов и достигнутого качества медицинской помощи на основе использования коэффициентов. Выявлена устойчивая тенденция роста доходов за счёт средств внебюджетного фонда ОМС, «платных» средств на фоне улучшения статистических, медико-экономических показателей, показателей КМП в стационаре и амбулаторно-поликлинических подразделениях ЛПУ.

3. Решена концептуальная проблема производства медицинских услуг на основе личной и коллективной заинтересованности путём проведения организационного эксперимента в условиях неопределенности достижения результативности и риска достижения положительных результатов в медицинском коллективе.

4. Разработана организационно-экономическая модель управления ЛПУ, основанная на основе «фондодержания» и «хозяйственного расчёта», реализованных через систему оплаты труда ориентированную на конечный достигнутый результат и управление КМП в условиях многоканальной системы финансирования ЛПУ.

5. Разработана система сбалансированных показателей консолидированного бюджета медицинского учреждения, реализованных в рамках бюджетной классификации и планирования по средством хранения и накопления хронологически упорядоченных данных по показателям КМП, выполнения регламентных процедур индивидуальной оценки процессных данных по показателям деятельности отделений и медицинских специалистов (агрегация, консолидация, расчет по формулам, пересчет единиц измерения), а также интеграция данных по показателям из различных источников.

Научно-практическая значимость заключается в том, что предложены теоретические основы комплекса организационно-экономических решений повышения эффективности деятельности ЛПУразработан, апробирован и применён в практической деятельности принципиально новый механизм формирования оценки труда по индивидуальному конечному результату в коллективе и достигнутому КМП, оплаты его с учетом расчета экономической эффективности деятельности врачей-специалистов и лечебных отделений. Кроме того, создана методика начисления заработной платы сотрудникам в зависимости от количества и качества оказанной медицинской помощи, что создает условия справедливого распределения бюджетных и внебюджетных средств в коллективе ЛПУ в условиях развивающегося рынка медицинских услуг и мотивирует коллективы на результативное обслуживание пациентов.

Сформированы механизмы коллективной деятельности медицинских сотрудников в системе прогнозирования доходной части бюджета лечебнопрофилактического учреждения и вариантного планирования расходной части и источников финансирования дефицита бюджета в целях формирования рационального расходования средств и ведения режима экономии.

Реализован принцип хозяйственного расчета через оплату труда по конечному результату, создана системы критериев эффективности и качества медицинской помощи, которые обеспечивают экономическую стабильность учреждения, повышение производительности труда сотрудников, рост эффективности использования средств, повышение заработной платы врачей и медицинских сестер, улучшение статистических показателей и результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, рост уровня удовлетворённости пациентов качеством медицинской помощи.

Личный вклад соискателя заключается в создании интегрированной модели достижения результативности медицинского коллектива, с учетом персонального вклада каждого медицинского специалиста и достижением результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи в Сходненской городской больнице городского округа Химки Московской области (СГБ), на основе организации и управления оплатой труда по конечному результату (использованная в последующем при выполнении НИР в соответствии с распоряжением Министра здравоохранения Правительства Московской области от 25.11.2008 и в соответствии с Приказом Минздрава Московской области от 02.09.2008 № 508 «О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат») и в Костромской областной больнице — на основе Закона Костромской области «Об отраслевой оплате труда в государственных учреждениях здравоохранения Костромской области».

В соответствии с разработанными технологиями на базе муниципальной Сходненской городской больницы в январе 2007 года апробирована и внедрена и используется в настоящее время интегрированная модель оценки деятельности специалистов ЛПУ по достигнутому конечному результату и КМП с учетом аддитивных принципов организационно-экономического управления ЛПУ, основанная на принципах личного участия в деятельности отделения, стационара, поликлиники, реализованная через оплату труда по результату и качеству медицинской помощи, управления эффективностью и качеством медицинских услуг с разработкой критериев оценки качества медицинской помощи в условиях норм и ограничений финансирования ЛПУ в системе обязательного медицинского страхования.

Применен аддитивный и социальный сценарий учета влияния различных слагаемых факторов интегрированной модели достижения результативности медицинского коллектива с учетом достижения каждым медицинским работником результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи, влияющих на организационно-экономическое управление лечебным учреждением. Модель внедрена и используется не только в СГБ, но и с ноября 2009 года в двенадцати лечебно-профилактических учреждениях ФГУ ЮОМЦ ФМБА России, с марта 2010 года в ГУЗ «Костромская областная больница».

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены на: Совещании руководителей муниципальных и регионарных органов управления здравоохранением, входящих в Центральный федеральный округ, по вопросам развития муниципального здравоохранения (Москва, 12.12.2007) — на конференциях и конгрессах: Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию образования Пушкинского муниципального района «Актуальные вопросы здравоохранения», (г. Пушкино Московской области, 21.04.2009) — IV конференции «Региональной общественной организации содействия развитию муниципального здравоохранения Подмосковья» (28.04.2009) — Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации» (Москва, 22.05.2009) — II Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников» (Москва, 1920.05.2010).- Коллегии Департамента здравоохранения Костромской области.

Об итогах работы отрасли здравоохранения в первом квартале 2010 года, задачи на текущий год" (27.05.2010), на Заседании Комитета по труду и социальной политике и здравоохранению Костромской областной Думы (25.03.2011) — на всероссийской научно-практической конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва, 1220.05.2011) — Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Качество жизни — медико-социальные аспекты» (Пермь, 8−9.06.2011), а также в ряде публикаций и изданий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Интегрированная модель достижения результативности медицинского коллектива с учетом достижения каждым медицинским работником результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи на основе наиболее достоверных слагаемых (аддитивных) факторов.

2 Организация процессного управления оказанием медицинской помощи, как системный элемент экономической оценки деятельности лечебно-профилактического учреждения, позволяющий достигать количественных показателей и высокого качества оказанных медицинских услуг.

3 Оказание медицинских услуг как особая и затратная деятельность учреждений здравоохранения, осуществляющая медицинскую помощь на основе организационно-экономического реинжиниринга хозяйственного механизма в условиях дефицита бюджетных и внебюджетных средств.

4 Система оплаты труда по конечному результату и достигнутому качеству оказанной медицинской помощи по достоверной оценке личной деятельности сотрудников, отделений поликлиники и стационара на основе экономических показателей и коэффициентов финансовых затрат.

По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, в том числе в 16 рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК и в монографии.

ВЫВОДЫ.

1 Стартовые условия, сложившиеся в здравоохранении в конце 80-хначале 90-х годов, в виде Нового хозяйственного механизма и последующих периодов, послужили основой возникновения различных сценариев развития организационного управления лечебно-профилактическим учреждением, формируя рыночные условия с существенным возрастанием роли контроля за ключевыми организационными и управленческими функциями, за качеством оказываемой медицинской услугой, активизируя работу с персоналом по материальному и моральному стимулированию процессного производства медицинской помощи гражданам, из которых самым сильным стимулом, побуждающим медицинского специалиста к достижению профессионального совершенства и удовлетворение его потребностей путем финансового стимулирования.

Установленный сметный порядок препятствует внедрению новых хозяйственных механизмов, не позволяет развивать конкурентную среду на рынке обязательного медицинского страхования. Ограничения поддерживают также нерациональное, неоптимальное размещение и использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов, — все это в конечном итоге не обеспечивает достаточный уровень КМП и ограничивает доступ населения к ней. Таким образом, стимулирующие факторы должны играть основную регулятивную роль в достижении эффективной помощи гражданам.

2 Разработана и апробирована организационно-управленческая интегрированная модель оценки деятельности специалистов лечебно-профилактического учреждения формирующая оценку деятельности медицинских специалистов по достигнутому конечному результату и качеству медицинской помощи, зависящему от эффективности экономического управления и подтверждается медико-экономическими, статистическими показателями деятельности коллектива Сходненской городской больницы по производству медицинских услуг, а также по оценке результатов деятельности ЭКМП со стороны СМО, МОФОМС и органов управления здравоохранением.

3 Существующая система учета деятельности лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и страховых компаний (СК) в виде расчетных показателей плана-задания на год, формирования протоколов стоимости медицинской помощи, с использованием коэффициентов потребления, сложных расчетов авансовых платежей и категорией ЛПУ, подлежащих перечислению в ЛПУ в соответствии с не менее сложной методикой расчета, а также многими другими процедурами следует считать не состоятельной.

Бюджетное финансирование муниципальных лечебно-профилактических учреждений Московской области удовлетворяет ЛПУ лишь на величину менее половины от суммы потребных финансовых средств по всем источникам. При этом бюджетное финансирование и средства ОМС в период с 2003 по 2007 год системно увеличивалось за счет сложной системы взаиморасчетов стоимости балла с учетом интенсификации трудового вклада специалистов лечебно-профилактических учреждений и увеличить объем заработанных средств в среднем на 23,2%.

Показатели средств выделяемых на оплату труда в ЛПУ в период с 2003 по 2007 годы в среднем увеличились с 30,4 до 37,8%, что обусловлено политикой государства на увеличение заработной платы работников здравоохранения.

Выделенных бюджетных средств на оплату услуг по содержанию имущества (включая платежи на ремонт оборудования, капитальный и текущий ремонт зданий, содержание помещений) не достаточно для покрытия потребностей ЛПУ. Администрации муниципальных территорий как собственник не вкладывают средства в восстановление основных фондов. То есть распределительная система бюджетного обеспечения муниципальных учреждений здравоохранения не может быть эффективной как по объективным, так и субъективным причинам.

4 Интегрированная система оплаты за оказанную медицинской помощь застрахованным гражданам в стационаре, имеющем поликлиническое отделение сводится к тому, что каждое отделение получает средства на комплексную амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. При этом устанавливается предел финансовой ответственности каждого отделения и специалиста.

Начисления на оплату труда осуществляются исходя из суммарных накладных расходов и поступивших внебюджетных средств. При этом учитываются затраты в виде ЕСН, эксплуатация мягкого инвентаря, использованные медикаменты, оклад, стоимость питания и т. д.

Коммунальные расходы (отопление, водоснабжение, электроэнергия и т. д.) первоначально относимые на стационар, поликлинику в целом финансируются из бюджета. Однако, при экономическом анализе, затраты распределяются на терапевтическое, хирургическое отделения, отдельный кабинет, на 1 кв. м площади, на 1 услугу и другие отделения стационара и поликлиническое отделение и т. д. Расходы на коммунальные услуги включают в накладные расходы и распределяют пропорционально фонду заработной платы основного персонала. Поэтому учет этой группы расходов по отделениям, службам производится пропорционально доле расходов соответствующих видов ресурсов (воды, электроэнергии и т. д.) и ведется отдельно как фактор контролирующий деятельность каждого структурного подразделения, но до настоящего времени существенно не влияющий на конечную заработную плату специалистов.

5 Эффективность внедрённой интегрированной модели оценки деятельности специалистов ЛПУ по достигнутому конечному результату и КМП зависит от организационно-экономического управления и подтверждается медико-экономическими, статистическими показателями деятельности специалистов Сходненской городской больницы по производству медицинских услуг, а также результатами МЭЭ, ЭКМП со стороны СМО, МОФОМС и органов управления здравоохранением.

Значительные поступления на статьи заработная плата и начисление на нее поставлены под жесткий контроль специалистами ЛПУ в целях эффективного использования имеющихся ресурсов на основе учета и контроля доходов и расходов структурных подразделений (отделений) в стационаре и каждого специалиста в поликлинике, что обеспечило справедливое и честное распределение средств на основе индивидуального вклада в процессное обеспечение производства медицинских услуг.

Интенсификация труда, как фактор повышения интенсивности производства путем более полного использования каждой единицы ресурсного потенциаладостигается за счет роста производительности труда, рационального использования материалов, повышения отдачи основных средств и лучшего КМП при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене учреждения, развитие профилактического направления и стационарзамещающих технологий, внедрения новых внутриэкономических отношений в больнице.

Основой достижения результативности является личная заинтересованность сотрудников больницы как в конечном результате своей работы, так и в отделениях и в конечном итоге и всего учреждения, забота о росте его имиджа и привлекательности для пациентов, что в конечном итоге оценивается в итогах оплаты труда по конечному результату. Использование интегрированной модели оценки деятельности специалистов ЛПУ по достигнутому конечному результату противопоставляет возможности и способности медицинских специалистов уравнительной системе оплаты труда, основанного на оплате труда по ставочному и другим факторам.

6 Финансовые средства от приносящей доход деятельности являются одной из статей финансирования ЛПУ, но не основной, т.к. доля этих средств в общем объёме финансирования ЛПУ менее 7% от общих поступлений.

С введением организационно-экономических механизмов управления ЛПУ в СГБ с января 2007 года отмечается снижение объёмов «платных» МУ, а в 2008 году наблюдается дальнейшее снижение этого показателя. В эти годы наблюдается ситуация, когда администрация и коллектив СГБ не отказываясь от оказания «платных» медицинских услуг, основные усилия переносят на деятельность по оказанию населению бесплатной качественной медицинской помощи в рамках системы ОМС, самостоятельно решая проблему нагрузки на каждого медицинского специалиста. Таким образом, происходит переоценка проблемы необходимости прибегать к платным услугам в при культивировании в лечебно-профилактическом учреждении интегрированной модели, обеспечивающей достижения результативности медицинского коллектива с учетом персональной оценки труда каждого медицинского специалистов и других работников с учетом результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи.

В этих условиях обсуждение вопроса о правомерности запрещения муниципальным и государственным учреждениям здравоохранения оказывать «платные» медицинские услуги не имеет смысла. Одновременно возникает проблема мотивации деятельности медицинского учреждения или организации в условиях рыночных отношений, где государство должно создать такие условия для работы специалистов и такие рыночные механизмы взаимоотношений, которые обеспечивали бы заинтересованность оказывать бесплатную медицинскую помощь высокого качества.

Суммарные показатели платных услуг, как доля оказанной МП в общем объёме финансирования ЛПУ очень маленькая, что обуславливает незначительные затраты этих средств по расходным статьям в зависимости от потребностей учреждения.

В СГБ в 2007 году с введением интегрированная модели достижения результативности медицинского коллектива с учетом достижения каждым медицинским работником результирующего успеха и высокого качества медицинской помощи с учетом аддитивного сценария слагаемых факторов. Произошло значительное использование доли платных средств для оплаты услуг по содержанию имущества до 15,1%, что было обусловлено запрещающим фактором использования для этих целей средств ОМС (имевшихся в достаточном количестве) и недостатком бюджетных средств выделенных учреждению по смете. Кроме того, имеется снижение этого показателя для увеличения стоимости материальных запасов учреждения — до 0,5%, что обусловлено достаточным количеством средств ОМС, используемых для обеспечения пациентов.

На формирование общего фонда заработной платы СГБ «платные» средства не оказывают существенного влияния, так как они составляют всего 3,6% в 2007 году. Здесь главную роль играют средства ОМС, которые составляют 83,6% от всех поступивших средств.

7 Введение интегрированной модели оценки деятельности специалистов ЛПУ по достигнутому конечному результату и качеству медицинской помощи снижает мотивацию к производству медицинских услуг на коммерческой основе в бюджетном учреждении и порождает стремление к качественному обеспечению граждан в системе обязательного медицинского страхования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В проведенных исследованиях использовалась интегрированная система оплаты медицинской помощи, которая реализует принцип стимулирования каждого звена лечебно-профилактического учреждения. Такая система основана на построении экономических отношений между функционально однородными структурными элементами ЛПУ на основе развития экономического интереса и выделение их из общей структуры в подразделения самостоятельно обеспечивающие процессное производство МУ и хозяйственную деятельность. Идея такого подхода состоит в обеспечении реальной конкуренции между специалистами, отделениями, поощрении лучших специалистов, в первую очередь врачей стационаров, поликлинических отделений и побуждение на этой основе наименее квалифицированных специалистов поликлиник и стационаров к повышению своего профессионального уровня. Доход специалиста определяется объемом выполненных МУ и качеством их выполнения. Взаиморасчеты звена ПМСП со специалистами позволили сократить дублирование функций специализированной помощи в поликлиниках, стационарах. В интегрированной системе оплаты медицинской помощи не открывались лицевые счета различных специалистов ЛПУ, однако вёлся виртуальный учет, на основе которого формировался баланс подразделения и конкретного специалиста. Главная идея схемы интегрированной системы виртуального фондодержания побудить специалистов поликлиники и входящие в ее состав звенья ПМСП, а также отделения и специалистов стационара брать на себя ответственность за организацию всех видов МП и на этой основе повысить эффективность использования ресурсов, а также обеспечить реальную защиту интересов застрахованных граждан.

Вся система оказания медицинской помощи основана на Генеральном тарифном соглашении (ГТС) по реализации Московской и Костромской областной программы ОМС между ТФОМС, органами здравоохранения, областной организацией профсоюза работников здравоохранения РФ и др. общественными организациями. На этой основе каждое из подразделений или специалисты берут на себя определенные обязательства, отношения между ними строятся на основе доверительного соглашения, в котором указываются виды предоставляемых услуг и определяются финансовые обязательства сторон. На основе анализа сложившейся ситуации СМО предварительно определяет параметры распределения подушевого норматива и заключает договорные отношения с ЛПУ. При этом учитывалось, что сильная экономическая мотивация различных специалистов таит в себе серьезную опасность для пациентов, и подвигает специалистов на не выполнение нужных и обязательных исследований, что предполагает жесткую экспертную оценку законченного случая, при котором планируемый результат обращения пациента в учреждение здравоохранения обязательно достигнут. В этих целях применяются требования МЭС как стоимостного выражения стандартизированной технологии диагностики и лечения заболевания, основанной на требованиях и протоколах ведения больных в соответствии с ГОСТ 1:52 600−2006, определяющего требования к выполнению полноты МП больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Разделение рисков построено на индивидуальной основе с каждым отделением стационара, поликлиники и в отдельных случаях со специалистами СМО, которые оценивают показатели деятельности поликлиники и стационара методами МЭЭ и ЭКМП, в том числе комплекс профилактической направленности деятельности ЛПУ, а также раннее выявление заболеваний, что является оценочным критерием непринятия риска и оценивается бальной системой, которая впоследствии в результате сложных преобразований пересчитывается в системе финансового вознаграждения.

СМО осуществляет оценку затрат, определяемых на основе нормативных и распорядительных документов федерального уровня (ПГГ), Московской и Костромской областей и соответственно ТФОМС, регламентирующих профиль оказываемой МП в соответствии со структурой учреждений здравоохранения (подразделений), их штатной численностью, использованием расходных материалов, медикаментов и перевязочных средств, изделий медицинского назначения и медицинского инструментария, а также организацией питания пациентов и ряда других факторов. Страховая медицинская организация осуществляет защиту прав граждан и реагирует на возникновение спорных случаев между медицинской организацией и пациентом, следит за задержками госпитализаций и полнотой, качеством обследования пациентов и их удовлетворенностью организацией обслуживания При этом основная задача СМО состоит в том, чтобы не допустить экономии за счет пациента и следить за рациональным использованием выделяемых средств на лечение больных. Факт интегрированной оплаты труда при соблюдении прав пациента остаётся за рамками МЭЭ и является прерогативой специалистов ЛПУ и их оценки МП.

Интегрированная система оплаты за оказанную медицинской помощь застрахованным гражданам в больнице со стационаром и поликлиникой сводится к тому, что каждое учреждение получает средства на комплексную амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. При этом устанавливается предел финансовой ответственности каждого отделения и специалиста. Органы управления здравоохранения муниципальных образований осуществляют поквартальную роспись средств дополнительного финансирования по подведомственным муниципальным учреждениям здравоохранения, являющимися юридическими лицами. Представленные данные отражаются в Квартальных протоколах стоимости медицинских услуг. При этом генеральное тарифное соглашение (ГТС) содержит положения о формировании, изменении и применении тарифов на МУ, оказываемые учреждениями здравоохранения в рамках Программы ОМС.

При применении подушевых тарифов объем финансовых поступлений в учреждения здравоохранения определяется произведением числа прикрепленных граждан к данному учреждению здравоохранения на соответствующую базовую часть тарифа и регулирующий коэффициент.

Регулирующий коэффициент учитывает выполнение показателей, оценивающих деятельность учреждения здравоохранения с учетом индикаторов деятельности и качества. При отсутствии показателей, оценивающих деятельность учреждения здравоохранения, регулирующий коэффициент имеет значение равное «единице».

Объемные тарифы имеют единицы учета в виде законченного случая лечения в соответствии с утвержденным МЭС: койко-день, пациенто-день в профильном отделенииврачебное посещениепростая, сложная или комплексная МУ. Подушевые тарифы формируются в соответствии с показателями, численности прикрепленных граждан с учетом пола, возраста, категории и территориальной доступности медицинской помощи. При формировании базовой части тарифа и использовании средств ОМС учреждением здравоохранения учитываются нормативные затраты лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений учреждений здравоохранения, обеспечивающих выполнение плановых объемов и соответствующего качества МП, рассчитанный в соответствии с нормативными правовыми актами РФ, Московской и Костромской областей, регулирующими оплату труда, штатную численность работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Выплаты стимулирующего характера (за интенсивность и высокие результаты работы, включая премиальные выплаты из средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, осуществляются при условии обеспечения медицинским учреждением норм расходования лекарственных средств, продуктов питания и мягкого инвентаря, установленных федеральными нормативными правовыми актами.

При сотрудничестве с другими учреждениями здравоохранения, необходимыми для реализации плановых объемов и видов медицинской помощи, определенных бизнес-планом (проведение анализов, диагностики, лечения и услуги консультантов, различных исследований и т. д.) оформляется соглашение между сторонами, которое служит приложением к договору на оказание медицинских услуг.

Плановая сумма дополнительного финансирования расходов для учреждения здравоохранения определена в Квартальном протоколе стоимости в соответствии с дополнительной частью тарифа и плановыми объемами. При условии отклонения объема оказанных медицинских услуг от плановых объемов проводится корректировка дополнительной части тарифа с использованием коэффициента соответствия дополнительному финансированию (Кд). Кд рассчитывается ежемесячно, как отношение плановой дополнительной суммы (по Квартальному протоколу стоимости) к стоимости оказанных медицинских услуг на соответствующую дополнительную часть тарифа.

Помимо подушевого норматива, звено ПМСП, получает оплату за стационарзамещающие виды помощи по МЭС (за дневные стационары, стационары на дому, амбулаторную хирургию и т. д.). Часть наиболее приоритетных МУ, прежде всего профилактического характера, оплачивается по твердым ставкам гонораров за каждую услугу (профилактические и медицинские осмотры, диспансеризация больных, патронаж, активные посещения больных на дому, услуги, оказываемые в дневных стационарах и оказанные сельским жителям).

Оплата стационарной помощи осуществляется в соответствии с несколькими сценариями. При завышении ЛПУ плана по объему стационарной помощи в целях снижения финансовых рисков стационаров и повышения объема гарантированного финансирования он контролируется СМО, что приводит к оказанию МП в рамках запланированного. Другой сценарий борьбы с чрезмерными запросами стационаров заключается в снижение финансовой ответственности СМО за возможное превышение фактических расходов над плановыми, что многими главными врачами больниц, имеющих в своем составе поликлинику, рассматривается как ограничение заработанных средств.

Такой подход обеспечивает органическую и функциональную связь стационара и поликлинического отделения и требует особого организационного мастерства и управленческих усилий для достижения результативности.

Особую роль в условиях отсутствия сложившейся конкурентной среды имеет контроль за занижением объема оказываемых услуг. Это, во-первых, комплекс осуществляемых механизмов регулирования оказываемой МП, предоставляющих возможность маневрировать ресурсами без угрозы потерять финансирование на койку. Во-вторых, выполняются рациональные экономические решения за счет оптимизации структуры работ с учетом трудового вклада работников и развивающегося процесса платных услуг, как показателя рационального использования базы ЛПУ и хозяйственной деятельности.

Распределение заработной платы по различным отделениям требует значительного мастерства, поскольку бухгалтерия ведет детальный персональный учет начисленной заработной платы. Множественные проблемы, связаны с распределением заработной платы по отделениям и отдельным специалистам обусловлены необходимостью начисления по каждому конкретному медицинскому специалисту за работу в данном отделении, а также на других участках оказания МП в случаях внутреннего совместительства, дежурств. В этих целях соотносят средства заработной платы на затраты того подразделения, за работу в котором начислена эта зарплата. При этом, формальный учет затрат по оплате труда в данном подразделении (без учета специфики организационной структуры учреждения) не позволяет корректно осуществлять экономический анализ, ценообразование, экономическое стимулирование и т. д. Штат сотрудников операционного блока, к примеру, входит в состав хирургического отделения, однако на самом деле операционный блок обслуживает операции, выполняемые не только хирургическим отделением, но и травматологическим, гинекологическим, урологическим и другими отделениями. Поэтому затраты на лечение хирургических больных операционного блока разносятся между всеми отделениями хирургического профиля, пользующимися блоком. Аналогичная ситуация складывается в отношении реанимационного отделения, так как в его состав входят ставки, необходимые для проведения анестезии и т. д.

Начисления на оплату труда осуществляются исходя из суммарных накладных расходов, поступивших внебюджетных средств. При этом учитываются затраты в виде ЕСН, эксплуатация мягкого инвентаря, использованные медикаменты, оклады, стоимость питания и т. д. Коммунальные расходы (отопление, водоснабжение, электроэнергия и т. д.) первоначально относимые на стационар, поликлинику в целом финансируются из бюджета. Однако, при экономическом анализе, затраты распределяются на терапевтическое, хирургическое отделения, поликлинику, отдельный кабинет, на 1 кв. м площади, на одну услугу и т. д. Расходы на коммунальные услуги включают в накладные расходы и распределяют пропорционально фонду заработной платы основного персонала. При переходе на одноканальное финансирование этот фактор может оказать существенное влияние на уровень заработной платы, исходя из оценки потребляемой электроэнергии, используемой и занимаемой площади или кубатуры и многих других показателей, к чему ЛПУ, работающие на основании интегрированной модели оценки деятельности специалистов ЛПУ по достигнутому конечному результату и КМП, готовы.

Уровень заработной платы и качество оказываемой МП в 2003;2010 годах в Сходненской городской больнице выше, чем в ряде ЛПУ Московской области. Оценивая результаты вневедомственной ЭКМП, отраженные в таблицах ПГ («права граждан») в выше перечисленных лечебных учреждениях со стороны СМО и ТФОМС к сожалению можно констатировать отсутствие тенденций улучшения показателей КМП. В семи из одиннадцати ЛПУ, как и в среднем по Московской области, показатели КМП в 2010 году хуже чем, чем в 2003 году. При этом установлено, что не КМП ухудшается, а защита прав застрахованных и ЭКМП становится более эффективной и выявляет все большее число неудач медицинских специалистов. Более того, сам факт системного повышения заработной платы в 2006 и 2007 и последующих 2008;2010 годах не привел к снижению частоты дефектов при оказании МП в большинстве указанных ЛПУ. Таким образом, наблюдения показали, что качество медицинской помощи не имеет прямо пропорциональной зависимости от роста заработной платы сотрудников и увеличения финансирования ЛПУ.

Уровень заработной платы врачей и среднего медицинского персонала в период с 2003 по 2010 годы неуклонно рос в период с 2003 года по 2007 год для врачей — в 3,3 раза, для среднего медицинского персонала — в 3,5 раза, с 2008 года по 2010 год — для врачей в 2,5 раза, для среднего медицинского персонала в 3 раза. При этом в эти же периоды была повышена заработная плата всем остальным работникам в 2−3 раза. При этом она по-прежнему остается низкой. Оценка результативности трудового вклада, деятельности членов различных отделений и кабинетов согласуются с положениями, обеспечивающими высокий уровень мотивации медицинских специалистов к процессному обеспечению производства медицинских услуг и достижению КМП.

При этом медицинский результат является таким же точно натурально-вещественным результатом, как произведенная продукция другими отраслями. При этом всегда обсуждается эффективность производства, как деятельность результатом которой является экономическая эффективность. Медицинская эффективность специалистов ЛПУ как характеристика деятельности системы здравоохранения выражается в достижении медицинского результата с затраченными на это средствами.

Однако наиболее эффективным методом управления показателями результативности является мотивированная заинтересованность медицинских специалистов в достижении количественных и качественных показателей на основе «интегрированной модели» оценки деятельности специалистов ЛПУ по достигнутому конечному результату и КМП. При этом осуществляется реализация организационно-экономических механизмов управления на основе принципа «хозяйственного расчета» и установления взаиморасчетов между специалистами и отделениями. Учитывая, что специалисты и заведующие отделений ЛПУ в своё распоряжение не получают финансовые средства, принцип фондодержания осуществляется как «условное» учет движения финансовых средств зачисленных на счет специалистов и отделений осуществляется в облачных расчетах экономистами.

Таким же образом складывается оплата труда сотрудников диагностических, вспомогательных и обслуживающих кабинетов, отделений, которая складывается из фактической суммы перечислений основной группы подразделений за параклинические исследования и процедуры исходя из установленных цен на эти услуги.

Таким образом реализован главный принцип хозяйственного расчета, при котором затраты учреждения не превышают объём поступивших бюджетных и внебюджетных средств, потребности отделений и специалистов — их доходы, т. е. обеспечивается справедливое распределение средств за произведенные МУ с учетом затратных и налоговых вычетов.