Актуальность темы
.
Несмотря на достижения современной хирургии, вопросы лечения распространенного гнойного перитонита остаются наиболее актуальными вследствие тяжести течения и высокой летальности. Тяжесть течения этой ургентной хирургической патологии с формированием органной недостаточности обусловлена, как правило, прогрессирующим нарастанием интоксикации, развитием цепи взаимосвязанных и взаимоотягощающих патологических процессов, которые объединяются в понятие синдром эндогенной интоксикации (Гостищев В.К., 1992; Гельфанд Б. Р., 2002).
Летальность при распространенном перитоните достигает 17−45% и в значительной мере обусловлена эндотоксикозом, выраженность которого, определяется как клиническими проявлениями, так и метаболическими нарушениями в организме (Давыдов Ю.А. и др., 2000).
По современным представлениям, основой развития гнойно-септических осложнений и формирования полиорганной недостаточности является синдром эндогенной интоксикации, инициирующим моментом которого выступает гиперактивация нейтрофильных гранулоцитов. В аспекте вышесказанного, представляется патогенетически обоснованным применение дискретного плазмафереза с целью ограничения проявлений синдрома эндогенной интоксикации (Федоровский Н.М., 2004).
Патогенетическое обоснование в детоксикационной терапии хирургического эндотоксикоза также занимает метод непрямого электрохимического окисления крови с использованием гипохлорита натрия (Федоровский Н.М., 2002). Полученный путем электроокисления раствор гипохлорита натрия при контакте с биологической жидкостью освобождает активные формы кислорода, которые эффективно окисляют гидрофобные токсичные вещества. Высокая детоксицирующая активность гипохлорита натрия послужила основой к поиску путей для его применения в детоксикации плазмы. Практический и экономический интерес представляет детоксикация выводимой токсичной плазмы методом электрохимического окисления с последующей реинфузией.
Все это делает обоснованным проведение интенсивных курсов экстракорпоральной детоксикации с применением комбинированного дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы с последующей ее реинфузией в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
Цель исследования — улучшить результаты комплексного лечения больных с перитонитом путем применения комбинированного дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы.
Основные задачи исследования:
1. Оценить тяжесть состояния и определить характер эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом в динамике.
2. Выявить динамику основных критериев эндотоксикоза у больных с распространенным гнойным перитонитом при проведении традиционной интенсивной терапии.
3. Оценить в динамике эффективность дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
4. Оценить в динамике эффективность дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.
5. Провести сравнительную оценку эффективности традиционного лечения, комплексного лечения с применением дискретного плазмафереза и программированного плазмафереза у больных с распространенным гнойным перитонитом.
Научная новизна.
Впервые разработан протокол комбинированного оптимального метода детоксикации у больных с распространенным гнойным перитонитом, сопровождающимся тяжелой степенью тяжести состояния и эндотоксикозом II-III степени.
На основании комплексного исследования клинических, лабораторных и иммунологических показателей изучена динамика основных критериев эндотоксикоза у больных с распространенным перитонитом при проведении традиционной интенсивной терапии.
Доказана в динамике эффективность дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом. Научно обоснована эффективность использования в комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом комбинированного дискретного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы на основании клинических, биохимических, иммунологических показателей.
Впервые дана сравнительная оценка традиционного метода лечения, комплексного лечения с применением дискретного плазмафереза и комбинированного плазмафереза у больных с распространенным перитонитом.
Впервые доказаны преимущества и экономическая целесообразность комбинированного применения дискретного плазмафереза с экстракорпорально модифицированной аутоплазмой и ее последующей реинфузией у больных с распространенным гнойным перитонитом.
Практическая значимость.
Оптимизирован метод дискретного плазмафереза в комбинации с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы и последующей ее реинфузией в комплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом, что позволило снизить риск развития послеоперационных осложнений на 30,3% и сократить летальность на 16,2%. Раннее применение дискретного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом позволило сократить время лечения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии на 5,9 дней, обеспечило сбережение донорской свежезамороженной плазмы на 49%, что снизило финансовые затраты на лечение.
Внедрение результатов работы.
Модифицированный метод дискретного плазмафереза в сочетании с непрямым электрохимическим окислением аутоплазмы с последующей ее реинфузией, как компонент комплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом, внедрен в практику работы отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.
Результаты исследований используются в лекционном материале на курсе анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и на факультете усовершенствования врачей Новосибирского государственного медицинского, университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Модификация метода дискретного плазмафереза с использованием непрямого электрохимического окисления аутоплазмы и последующей ее реинфузией является оптимальным методом комбинированной эфферентной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом, о чем свидетельствуют клинические, биохимические и иммунологические показатели.
2. Применение дискретного плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в комплексной терапии больных с перитонитом позволяет ускорить элиминацию токсическим метаболитов из организма и тем самым уменьшить проявления синдрома эндогенной интоксикации, о чем свидетельствует динамика снижения маркеров эндотоксикоза.
3. Использование модифицированного метода плазмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в схеме комплексного лечения больных с распространенным гнойным перитонитом позволяет снизить послеоперационные осложнения и летальность, уменьшить расход лекарственных препаратов, свежезамороженной плазмы и время пребывания в стационаре.
ВЫВОДЫ.
1. Распространенный гнойный перитонит сопровождается эндотоксиьсозозл: — ?II степени (по классификации Гостищева В.К.) и высокой тяжесгь>К).
•тояния больных — 23−6±1,4 балла (по шкале оценки тяжести состс^>-я ьтмя • ?vCHH II) в 100% случаев.
2. Проведение традиционной комплексной терапии больны>с си: пространенным гнойным перитонитомвызывает снижение ЛИИ на 7 X S^o,.
Мна 4,3%, ЦИК — на 25,1%, ИЛ-1 на 7,2%, ИЛ-4 — на 6,1%, интегральной онки по шкале APACHE II на 6,8 баллов по сравнению с исходтэ т^омимными, а послеоперационные осложнения и летальность. составляют b^ZZS^^, и 1%) соответственно.
3. Применение дискретного плазмафереза в комплексной интенсшвгикэй пап и и больных с распространенным гнойным перитонитом при вод pit к чижению ЛИИ на 58,7%, МСМ — на 32,1%, ЦИК — на 67,6%, ИЛ-1 па t" |4 — на 34,5%) по сравнению. с исходными данными. При этом клинический *-|фект выражается снижениеминтегральной оценки по шкале APACHE 1 I на?: 9 балла, а осложнения и летальность составляют 32,6%* и 1'7Г, 13<�М> ответственно, что свидетельствует об эффективности дискретпнсого азмафёреза в комплексной терапии больньк с распространенным гноЙ1вс^"х1У1 оитонитом по сравнению с Г группой.
4. Комбинированное применение дискретного-плазмафереза с непр53ИЕч^с1Е"1м. чстрохимическим окислением аутоплазмы и ее последующей реинфузи: е:и: в гмплексной интенсивной терапии больных с распространенным гно13ые=лту[: оитонитом вызывает снижение ЛИИ на 60,2%, МСМ — на 36,9%, ЦИЬС — i xa 7%, ИЛ-1 на 52,3%, ИЛ-4 — на 39,6% по сравнению с исходнымиданнпЕ"хзч^он. ¦ <и этом клинический эффект выражается снижениеминтегральной оценюис: по але APACHE II на 13,4 балла, а осложнения и летальность составляют.
10,9% соответственно, что свидетельствует об эффективыости ограммированного плазмафереза по сравнению с I группой.
5. Разработанная технология экстракорпоральной детоксикации с <1ючением комбинированного дискретного плазмафереза с непрямым .•ктрохимическим окислением аутоплазмы является эффективным методом тракорпоральной детоксикации, о чем свидетельствуют снижение: ЛИИ на, 8% в III группе и на 51,3% во II группе, МСМ на 26,6% и на 22,5%, ЦИК на 1% и на 29,1%, ИЛ-1 на 53,5% и на 50,9%, ИЛ-4 на 48,2% и на 43,7%- тегральной оценки по шкале APACHE II на 5,9 и на 5,3 балла, осложнений на .3%) и на 21,6%, летальности на 16,2%) и на 9,8%) в III и II группах ответственно по сравнению с I группой.
5.1 Применение комбинированного дискретного плазмафереза с непрямым •ктрохимическим окислением аутоплазмы и ее последующей реинфузией в мплексной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом еспечивает плазмосбережение донорской свежезамороженной плазмы, что ¡-¡-(яется экономически целесообразным методом детоксикации и гимальным.
ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Включать в комплексное лечение больных с распространенным гнойным оитонитом комбинированный дискретный плазмаферез с непрямым ¦ктрохимическим окислением аутоплазмы 0,1% раствором гипохлорита.
• фия в соотношении 10:1 с экспозицией 24 часа в прохладном месте (t = +2 пчдуса по Цельсию) и последующей реинфузией аутоплазмы на 3, 5, 7-е сутки слеоперационного периода по 400−700 мл.
Комбинированный дискретный плазмаферез с непрямымктрохимическим окислением аутоплазмы и ее последующей реинфузией :.-дует применять в комплексном лечении больных с распространенным ритонитом, сопровождающимся тяжелой степенью тяжести состояния и цотоксикозом II-III степени.
При оценке эффективности применения комбинированного дискретного азмафереза и непрямого электрохимического окисления аутоплазмы в мплексном лечении больных с распространенным гнойным перитонитом обходимо регистрировать динамику следующих клинических показателей: тжения температуры тела, стабилизации гемодинамики и почасового уреза.
С целью определения степени тяжести эндотоксикоза, эффективности вводимой комплексной терапии у больных с распространенным перитонитом обходимо исследовать маркеры эндотоксикоза (общего билирубина, еатинина крови, мочевины крови, ЛИИ, ЦИК, МСМ, концентрациюА, д/1, ИЛ-1, ИЛ-4) в динамике с частотой через одни сутки.
