Программированные этапы торакоскопии в лечении больных с острой пара-и метапневмонической эмпиемой плевры

Актуальность проблемы лечения ОПМЭП связана с высокой летальностью и высоким процентом временной и стойкой, частичной и полной утраты трудоспособности у выздоровевших больных. У 88,2% больных эмпиема плевры явявляется осложнением острых и хронических гнойных заболеваний легких. Наиболее часто встречаются параи метапневмонические эмпиемы, возникающие в разгар или в конце вызвавшей их пневмонии. Летальность при лечении различных форм эмпиемы плевры по литературным данным за последние 15 лет варьирует от 5 до 31%. Процент перехода острой эмпиемы плевры в хроническую по прежнему высок и составляет по данным разных авторов от 10% до 50% (4, 16, 25, 56, 59, 66, 70, 71, 76, 78, 83, 90, 94, 99, 110). Своевременная диагностика и лечение острой эмпиемы плевры в 60−70% случаев предупреждает переход в хроническую (4, 9 и т. д.).

Развитие методик малоинвазивной хирургии, оперативной торакоскопии нашло свое применение в лечении больных с острой метапневмонической эмпиемой плевры (58, 63, 68, 78, 89, 94, 98, 100, 105, 128, 145, 146, 156, 157, 159, 161, 166, 169, 182, 194). В настоящее время в большинстве торакальных клиник наличие острой эмпиемы плевры является показанием к выполнению оперативной торакоскопии и санации эмпиемной полости. Разработаны различные приемы и методы торакоскопического воздействия на гнойный процесс в плевральной полости. Выработаны методики воздействия на гнойный процесс в фазы экссудативного и пролиферативного воспалений, способы воздействия на ригидную пиогенную капсулу, методики объединения гнойных осумкований и затеков, приемы, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища (5, 59, 78, 95, 96, 126, 174). В литературе встречаются сведения о применении повторных санационных торакоскопий. Повторные торакоскопии выполняются по мере появления клинической необходимости: появление осумкования гнойного экссудата, образование гнойно-некротических секвестров в полости эмпиемы, наличие остаточной полости, бронхиального свища. То есть, выполнение торакоскопии следует после клинического ухудшения, а не предотвращает его (20, 39, 49, 59, 96, 106, 144). Однако эмпиема плевры, как и любой другой нагноительный процесс, требует неоднократной санации. Ряд авторов сообщает о применении неоднократных санациоиных торакоскопий в лечении эмпиемы плевры. Однако эмпиема плевры отличается от любого другого нагноения необходимостью расправления и удержания в расправленном состоянии легкого. Любое повторное вмешательство неизбежно приводит к коллабированию легкого. Поэтому при лечении ОПМЭП важно выполнить не наибольшее, а оптимальное количество санаций гнойного очага.

В доступной литературе мы не нашли данных об оптимальных сроках проведения и количестве повторных торакоскопий у больных с ОПМЭП в зависимости от фазы воспаления, способности к расправлению легкого, длительности заболевания. Не выяснено влияет лн применение повторных торакоскопий на улучшение отдаленных результатов лечения.

Поиск критериев сроков выполнения тех или иных приемов оперативной торакоскопии, сроки выполнения этапных торакоскопий является и сегодня не решенной проблемой, что и определило цели к задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты лечения больных с острой параи метапневмонической эмпиемой плевры путем выполнения программированных этапных торакоскопий в оптимальные сроки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности течения гнойного процесса острой параи метапневмонической эмпиемой плевры в зависимости от характеристики внутриплевральных поражений, выявленных при торакоскопии.

2. Создать модель острой эмпиемы плевры в эксперименте. Изучить морфологическую характеристику легких и плевры в разные сроки острой эмпиемы.

3. Определить оптимальные сроки выполнения и кратность торакоскопий в сочетании с оперативными приемами воздействия на эмпиемную полость.

4. Разработать алгоритмы выполнения торакоскопий и оперативных приемов воздействия на эмпиемную полость при острой параи метапневмонической эмпиеме плевры.

5. Оценить эффективность программированных этапных торакоскопий при лечении больных острой параи метапневмонической эмпиемой плевры в оптимальные сроки.

Впервые изучены особенности течения гнойного процесса у больных с острой параи метапневмонической эмпиемой плевры в зависимости от степени внутриплевральных поражений.

Создана модель острой эмпиемы плевры в эксперименте на лабораторных животных.

В эксперименте на животных исследована морфологическая характеристика легких и плевры в разные сроки острой эмпиемы.

Создан инструмент для санации полости острой эмпиемы.

Предложен метод сквозного дренирования полости эмпиемы плевры.

Предложен метод ретроградного торакоскопического дренирования полости острой эмпиемы плевры.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Разработаны оптимальные сроки выполнения и кратность торакоскопий в сочетании с оперативными приемами воздействия на эмпиемную полость.

Разработан алгоритм торакоскопического лечения больных с острой параи метапневмонической эмпиемой плевры.

Разработан алгоритм выполнения оперативных приемов воздействия на эмпиемную полость при острой параи метапневмонической эмпиеме плевры.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Применение программированного этапного торакоскопического лечения острой параи метапневмонической эмпиемы плевры возможно после определения стадии острой эмпиемы при первичной торакоскопии.

2. Применение программированных этапных торакоскопий при острой параи метапневмонической эмпиеме плевры возможно как профилактика хронической эмпиемы плевры.

3. Внедрение программы этапных торакоскопий в сочетании с оперативными приемами воздействия на эмпиемную полость в протокол ведения больных позволяет значительно улучшить результаты лечения острой параи метапневмонической эмпиемы плевры.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Полученные результаты работы позволяют прогнозировать выполнение этапных торакоскопий в различные сроки ОПМЭП в зависимости от типа воспаления в эмпиемной полости. Разработанный алгоритм торакоскопического лечения больных с ОПМЭП дает возможность приступить к выполнению программированных этапных торакоскопий в оптимальные сроки в зависимости от первичной торакоскопической картины гнойного воспаления. Определение оптимальных сроков выполнения программированных этапных торакоскопий в эксперименте на животных позволяет своевременно использовать данную методику для лечения ОПМЭП, сократить длительность первичного стационарного лечения больных с ОПМЭП на 24% (на 9,32±1,2 дней) и уменьшить время трудовой реабилитации в 1,29 раз. Выполненные в оптимальные сроки программированные этапные торакоскопии снижают процент формирования хронической эмпиемы плевры в 6,68 раз. Разработанные алгоритмы торакоскопического лечения больных с ОПМЭП и применения оперативных приемов воздействия на эмпиемную полость позволяют стандартизировать тактику лечения и систематизировать известные и вновь предложенные оперативные приемы. Систематизация имеющихся эндоскопических методик внутриполостного лечения ОПМЭП, использование вновь разработанных инструментов и оперативных приемов и их сочетанное применение со сквозным и ретроградным торакоскопическим дренированием полости ОПМЭП помогает увеличить хорошие непосредственные результаты в 1,29 раза, уменьшить время трудовой реабилитации на 23%, снизить инвалидизацию в 6,68 раз и повысить хорошие отдаленные результаты в 1,22 раза.

РЕАЛИЗАЦИЯ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ Практические рекомендации по лечению больных с ОПМЭП внедрены в практику работы отделения торакальной хирургии ГКБ № 4 г. Перми. Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов 1П — IV курсов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава», а также в программу обучения ординаторов и интернов. По результатам исследований получены: положительное решение на выдачу патента на полезную модель «Инструмент для санации полости эмпиемы плевры» от 27.07.2005 по заявке № 2 005 116 479/22- патент на полезную модель «Устройство для лечения бронхиального свища» № 47 744 от 10.09.2005. приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования острой метапневмонической эмпиемы плевры у больных с острой деструктивной пневмонией» от 29.07.2005 по заявке № 2 005 113 589- приоритетная справка на изобретение «Способ торакоскопического дренирования полости острой эмпиемы плевры» от 23.07.2005 по заявке № 2 005 119 575- свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ сквозного дренирования полости острой эмпиемы плевры» № 73 200 500 090 от 17.05.2005; свидетельство на интеллектуальный продукт «Создание модели бронхиального свища в эксперименте на лабораторном животном» 73 200 500 089 от 17.05.2005.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях 48-й итоговой научной студенческой конференции студенческого научного общества им Н. И. Пирогова Томского медицинского института (1989), региональной научно-практической конференции «Малоинвазивная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте» (Пермь, 1998), семинаре «Малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний и травм» в рамках выставки «Медицина и здоровье-99» (Пермь, 1999), заседании ассоциации хирургов г. Перми и области (Пермь, 1999; 2000; 2000; 2002), VI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), на секциях «Хирургия» и «Морфология и морфогенез» итоговой научно-практической конференции ПГМА (Пермь, 2002), IV Российском научном форуме РАМН «Хирургия — 2002» (Москва, 2002), научно-практическом семинаре в рамках VIII Международной выставки больничного, лабораторного, хирургического, реабилитационного оборудования и медикаментов (Пермь, 2002), на Всемирном конгрессе по клинической и иммунной патологии (Сингапур, 2002), на Международной научно-практической конференции (Анталья-Шарджа 2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация написана на русском языке, изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 128 отечественных и 66 зарубежных источников.

выводы.

1. В зависимости от характеристики внутриплевральных изменений при торакоскопии различают три стадии острой параи метапневмонической эмпиемы плевры: серозно-гнойную, гнойно-фибринозную и пролиферативную.

2. Морфологическая картина острой эмпиемы плевры в эксперименте на животных на 21-е сутки характеризуется признаками серозно-гнойной стадии, на 49-е сутки — гнойно-фибринозной, на 84-е сутки — пролиферативной стадии.

3. Оптимальными сроками выполнения этапных торакоскопий при возникновении признаков клинического регресса у больных с первичной торакоскопической картиной серозно-гнойной стадии являются 3, 9, 18-е сутки, с картиной гнойно-фибринозной стадии — 6, 12, 20-е сутки, с картиной пролиферативной стадии — 6, 12, 18-е сутки.

4. Предложенные алгоритмы выполнения программированных этапных торакоскопий в сочетании с оперативными приемами воздействия на эмпиемную полость в зависимости от типа воспаления при первичной торакоскопии позволяют стандартизировать подход к лечению больных с острой параи метапневмонической эмпиемой плевры.

5. Применение программированных этапных торакоскопий увеличивает хорошие непосредственные результаты лечения больных с острой параи метапневмонической эмпиемой плевры в 1,29 разасокращает время трудовой реабилитации на 23%- снижает инвалидизацию на 85%- повышает хорошие отдаленные результаты в 1,22 разауменьшает летальность в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В отделениях торакальной хирургии у больных с острой параи метапневмонической эмпиемой плевры при поступлении необходимо выполнять экстренную оперативную торакоскопию с целью определения характеристики внутриплевральных изменений и степени обратимости хронического компонента гнойного процесса.

2. На основании характеристики внутриплевральных изменений, выявленной при первой торакоскопии, и длительности заболевания необходимо сформировать программу торакоскопического лечения и тактику антибактериальной, дезинтоксикационной терапии и физиотерапии.

3. После выполнения каждой торакоскопии следующую необходимо выполнять только в случае появления признаков «клинического регресса» в сроки, зависящие от характеристики внутриплевральных изменений при первой торакоскопии. Для создания устойчивой тенденции к выздоровлению или для выявления необратимых признаков формирования хронической эмпиемы достаточно 1—4 торакоскопий.

4. Тактика оперативных приемов должна зависеть от торакоскопических характеристик эмпиемной полости.

5. Алгоритм торакоскопического лечения больных с острой параи метапневмонической эмпиемой плевры необходимо включить в протокол ведения больных и в соответствии с ним выполнять клинические и рентгенологические исследования и этапные торакоскопии.

6. При неэффективности применения программируемых этапных торакоскопий и формировании хронической эмпиемы плевры больным с острой параи метапневмонической эмпиемой плевры необходимо выполнять торакопластические операции.