Актуальность проблемы.
Состояние эпителиально-стромальной адгезии роговицы оказывает существенное влияние как на проведение эксимерлазерных вмешательств, так и на возникновение ряда операционных и послеоперационных осложнений.
С одной стороны, при выполнении лазерного кератомилеза in situ (JIA-СИК) недостаточно сильное сцепление эпителия с подлежащими структурами приводит к возникновению эрозий и растяжений эпителиального слоя (Курен-ков В.В., Шелудченко В. М., 2002). С другой стороны, слабая связь эпителия с боуменовой оболочкой позволяет хирургу быстро провести деэпителизацию в ходе фоторефракционной кератэктомии (ФРК) или легко сформировать цельный эпителиальный лоскут на этапах лазерной субэпителиальной кератэктомии (ЛАСЭК) (Корниловский И.М., 2001, 2002).
Профилактика повреждений эпителия роговицы имеет большое значение в ходе формирования поверхностного лоскута роговицы при проведении JIA-СИК. Последние модели микрокератомов однократного применения, с «нулевой» компрессией, а также различные любриканты позволяют в несколько раз снизить частоту интраоперационных эпителиальных дефектов (Kohnen Т., 2003; Stonecipher К.В., 2003). Вместе с тем, решение этой задачи, как правило, сводится к совершенствованию технического оснащения операции, но без должного внимания остается сам пациент, так как практически не учитываются особенности эпителиально-стромальной адгезии роговицы конкретного больного. До настоящего времени не предложено эффективного медикаментозного способа воздействия на адгезию эпителия с целью профилактики его повреждений во время операции.
В фоторефракционной хирургии по-прежнему остается актуальной проблема эффективного удаления или отслоения эпителия роговицы (Jackson W.B., 2002). С одной стороны, из-за значительного количества осложнений ЛАСИК, связанных с лоскутом, некоторые хирурги начинают возвращаться к ФРК, как наиболее безопасному вмешательству, или применяют ЛАСЭК (Ромащенко А.Д., 2002; Rampona D.M., 2003). С другой стороны, сами пациенты из-за боязни микрокератома зачастую отдают предпочтение этим операциям (Jackson W.B., 2002). В настоящее время при выполнении ФРК либо вообще не проводят ослабление эпителиально-стромальной адгезии, либо используют для этой цели раствор спирта, как и в случае отслоения эпителиального лоскута в ходе ЛАСЭК. Вместе с тем известно, что этанол оказывает токсическое воздействие на роговицу. Считается, что сохранение даже частично жизнеспособного эпителиального слоя позволяет сократить количество послеоперационных осложнений (Talamo J.H., 2003). Таким образом, требуется поиск новых безопасных препаратов, способных уменьшать прочность эпителиально-стромальной адгезии на время деэпителизации при ФРК или формирования эпителиального лоскута в ходе ЛАСЭК.
Многочисленные исследования показали, что развитие помутнений роговицы после фоторефракционных вмешательств обусловлено взаимоотношениями между эпителием и стромой и зависит от изначальной прочности эпителиальной адгезии (Lipshitz I. et al., 1997; Shestykh E.V. et al., 1997; Wilson S.E., 1997; Куренков В. В. и соавт., 1998; Митягина О. Н., 1999).
Все вышеизложенное указывает на важность максимально бережного отношения к эпителию роговицы на этапах эксимерлазерных операций и необходимость проведения научных исследований по изучению эпителиально-стромальной адгезии и способам воздействия на нее.
Цель исследовании.
Обосновать необходимость учета прочности адгезии роговичного эпителия при проведении фоторефракционных операций.
Основные задачи исследования.
1. В эксперименте изучить возможность применения ЭДТА для ослабления эпителиально-стромальной адгезии роговицы.
2. Провести экспериментальные исследования влияния инсталляций Адге-лона на морфологию адгезионных структур роговичного эпителия.
3. Оценить клиническую эффективность Адгелона при профилактике повреждений эпителия роговицы в ходе ЛАСИК.
4. Изучить особенности адгезии эпителия роговицы у женщин с учетом фазы менструального цикла.
5. Разработать тест экспресс-диагностики прочности эпителиально-стромальной адгезии роговицы и предложить его проведение перед фоторефракционными операциями.
Научная новизна.
Впервые обосновано влияние адгезии эпителия роговицы на проведение и результаты фоторефракционных операций. Показано, что слабая адгезия позволяет быстро провести деэпителизацию при ФРК и легко сформировать цельный эпителиальный лоскут на этапах ЛАСЭК, но при выполнении ЛАСИК приводит к возникновению эрозий и растяжений эпителиального слоя.
Впервые в эксимерлазерной хирургии доказана целесообразность применения отечественного препарата «Адгелон» для профилактики повреждений эпителия роговицы в ходе ЛАСИК.
Впервые установлено влияние фазы менструального цикла на прочность адгезии эпителия роговицы и дано научное обоснование необходимости учета состояния эпителиально-стромальной адгезии при планировании сроков и выборе технологии фоторефракционной операции у женщин репродуктивного возраста.
Впервые разработан тест экспресс-диагностики прочности адгезии рого-вичного эпителия и предложено его проведение на этапах фоторефракционной хирургии.
Практическая ценность и внедрение результатов исследования.
На основании собственных научных данных об увеличении количества по-лудесмосом клеток базального слоя эпителия роговицы под влиянием инсталляций Адгелона предложено применение указанного препарата в течение десяти дней перед ЛАСИК с целью профилактики эпителиальных осложнений.
При выборе технологии и сроков оперативного вмешательства у женщин необходимо учитывать ослабленный контакт эпителия со стромой в преовуля-торный период, что является благоприятным фактором при выполнении ФРК и ЛАСЭК, но повышает риск эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК.
Для экспресс-диагностики прочности эпителиально-стромальной адгезии роговицы у женщин репродуктивного возраста предложен простой тест, основанный на феномене арборизации слюнной жидкости.
После фоторефракционных операций следует избегать длительного применения глазных капель, содержащих в своем составе ЭДТА, которая связывает ионы кальция, необходимые для функционирования полудесмосом, что ослабляет адгезию эпителия роговицы к строме.
Материалы исследования используются в клинической практике офтальмологического отделения Главного военного клинического госпиталя имени академика Н. Н. Бурденко, Центра лазерной микрохирургии глаза Центральной клинической больницы МПС РФ и учебном процессе цикла «Актуальные вопросы офтальмологии» кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Основные положении, выносимые па защиту.
1. Состояние адгезии эпителия роговицы влияет на проведение фоторефракционных операций. Слабую адгезию эпителия следует рассматривать, как фактор развития осложнений в фоторефракционной хирургии.
2. Ослабление адгезии роговичного эпителия у женщин репродуктивного возраста в преовуляторный период является благоприятным фоном для проведения механической деэпителизации при ФРК и формирования цельного эпителиального лоскута при ЛАСЭК, но повышает риск эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК.
3. Морфологическим субстратом усиления адгезии эпителия роговицы после инсталляций Адгелона является увеличение количества полудесмосом на единицу длины базальной мембраны.
4. Феномен арборизации слюнной жидкости может использоваться у женщин в качестве теста экспресс-диагностики прочности эпителиально-стромальной адгезии.
ВЫВОДЫ.
1. Кратковременное местное воздействие 0,5% раствора ЭДТА не приводит к достаточному для проведения ФРК и ЛАСЭК ослаблению эпителиально-стромальной адгезии роговицы.
2. Инсталляции Адгелона вызывают увеличение числа полудесмосом на единицу длины базальной мембраны эпителия роговицы, что обосновывает целесообразность его применения для усиления эпителиальной адгезии.
3. Инсталляции Адгелона в течение 10 дней перед выполнением ЛАСИК в 4 раза снижают частоту образования поверхностных эпителиальных складок лоскута и предотвращают возникновение эрозий и разрывов эпителия.
4. Прочность эпителиально-стромальной адгезии роговицы зависит от фазы менструального цикла, что необходимо учитывать при планировании сроков и выборе технологии эксимерных лазерных операций у женщин репродуктивного возраста.
5. Феномен арборизации (симптом «папоротника») слюнной жидкости позволяет косвенно оценить прочность адгезии эпителия роговицы и может использоваться у женщин в качестве теста экспресс-диагностики перед фоторефракционными операциями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для полноты удаления эпителиальных клеток и предотвращения травматизации боуменовой оболочки при ФРК с механической скарификацией целесообразно предварительное ослабление связи эпителия со стромой. Простым и безопасным способом является аппликация на роговицу в течение 20−30 секунд 20% раствора спирта.
2. После проведения лазерного воздействия роговица должна быть обязательно очищена от продуктов абляции, которые замедляют процессы реэпи-телизации и формирования адгезионных структур. Эффективным приемом является орошение роговицы струей охлажденного физиологического раствора под давлением.
3. В качестве бандажного средства после ФРК и ЛАСЭК целесообразно использовать высокогидрофильные гидрогелевые МКЛ из ионного полимера с плотной посадкой на роговице.
4. В послеоперационном периоде не рекомендуется применять капли, содержащие ЭДТА, которая может нарушать восстановление адгезионных структур эпителия роговицы.
5. Операции, требующие удаления эпителия (ФРК) или формирования цельного эпителиального лоскута (ЛАСЭК), предпочтительно проводить женщинам в I фазу менструального цикла (накануне и во время овуляции). Повышенный риск повреждения эпителия роговицы (растяжение, складки, разрывы) в ходе ЛАСИК у женщин в преовуляторный период указывает на необходимость выполнения данной операции во II фазу менструального цикла. Для установления фазы менструального цикла следует собрать гинекологический анамнез и при необходимости выполнить тест на феномен арборизации слюнной жидкости.
6. С целью профилактики интраоперационного повреждения эпителия роговицы целесообразно проводить инсталляции Адгелона в течение 10 дней перед выполнением ЛАСИК.
