Совершенствование методов эксимерлазерной коррекции миопии высокой степени

Долгое время миопия высокой степени считалась аномалией рефракции, недоступной для кераторефракционных вмешательств, поскольку ресурсы радиальной кератотомии (С.Н.Федоров, Ивашина А. И., 1974. С. Э. Аветисов, В. Р. Мамиконян, 1980;85) ограничены 5,0 — 6,0 диоптриями миопии, а применение интраламеллярных методик — кератомилеза, ламеллярной стромэктомии -(J.I.Barraquer, 1958; Блаватская Е. Д., 1966; T. Krwavicz, 1964; Краснов М. М., 1970, Груша О. В., 1974, Федоров С. Н., Захаров В. Д., 1970, Карамян А. А, 1985;86- Двали М. Л., 1985;87), имплантации интастромальных колец (Блаватская Е.Д., 1966;96, Беляев В. С, 1984; Краснов М. М., Мамиконян В. Р., 1990;), АЛК (J.Krumeich, 1983; Ruiz J., 1986;, Федоров С. Н, с соавт., 1996;было ограниченным в связи с их технической сложностью.

При поиске способов коррекции высокой миопии исследователи долго ориентировались на интраокулярные способы: удаление нативного хрусталика, имплантацию отрицательных факичных ИОЛ, «авитреальную афакию». (С.Н.Федоров, В. К. Зуев, 1988; B. Strampelli, 1953; J.J.Barraquer, 1959; М. Л. Двали, 1982; А. И. Ивашина, 1989.). Но из-за высокого риска интраи послеоперационных осложнений эти способы также не получили широкого распространения.

Появление эксимерного лазера (Trokel S.L., Srinivasan R. 1983) открыло новую эпоху в рефракционной хирургии и придало новый импульс попыткам корригировать высокую миопию путем «уплощения» передней поверхности роговицы. В 90-е годы опубликовано множество работ, посвященных коррекции миопии методом фоторефрактивной кератэктомии. Главной трудностью, с которой столкнулись исследователи, было ограничение глубины абляции, связанное с истончением роговицы при высокой миопии. Кроме того, массивная абляция нередко приводила к возникновению стойких помутнений роговицы — «heize». Уменьшить объем абляции было предложено за счет мультифокалыюй фоторефрактивной кератэктомии (Alpins N.A., Brodovsky S., Pop M.). Суть метода состоит в поэтапном увеличении диаметров оптической и переходной зоны при проведении абляции, что позволяет уменьшить глубину испарения роговичной стромы при сохранении рефракционного эффекта. Таким образом удалось снизить частоту возникновения помутнений, однако все авторы отмечают, что риск возникновения «heize» возрастает в зависимости от величины миопии.

Дальнейшее усовершенствование эксимерлазерных технологий привело к появлению лазерного in situ кератомилеза. Преимущества техники LASIK хорошо известны — это быстрое и безболезненное клиническое восстановление, практически полное решение проблемы возникновения помутнений роговицы. Однако наряду с преимуществами эта техника принесла с собой сложности: модуляции коэффициента преломления света во вновь образованном слое интерфейса (коэффициент преломления света для стромы роговицы равен 1,377, а для структуры интерфейса — 1,338) (Семчишен В, 2001). Форма задней поверхности роговичного лоскута и форма стромального ложа после абляции всегда различны, что приводит к возникновению микроскладчатости лоскута и шероховатости границы раздела сред, следствием чего является формирование оптических аберраций высокого порядка. Кроме того, необходимость ограничения глубины абляции при миопическом LASIK-e приобретает особую актуальность в связи с повышенным риском развития ятрогенной кератоэктазии. (Е.А.Каспарова, А. А. Каспаров, 2002).

Современный этап эксимерлазерной хирургии связан с изучением и коррекцией аберраций высшего порядка.

На сегодняшний день предложено три принципиально различных способа регистрации аберраций оптической системы глаза (Л.И.Балашевич, 2002):

— анализ ретинального изображения (метод Tscherning М.).

— анализ выходящего из глаза отраженного от сетчатки параллельного пучка лучей (метод Shack-Hartmann).

— исследование входящего в глаз пучка света, совмещение его с контрольной меткой.

Японской корпорацией «МОЕК» разработана новая система диагностики и хирургической коррекции аметропий с учетом аберраций высших порядков — «ЫАУЕХ». Метод базируется на измерении аберраций по принципу классической скиаскопии. При помощи сканирующего щелевого рефрактометра «ОРО — скан» в сочетании с корнеотопографом производится регистрация оптических аберраций и математическая трансформация аберраций фронта волны в паттерн индивидуализированной абляции роговицы.

Поиски путей оптимального применения метода ЬА81К для коррекции миопии высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы, по — нашему мнению, должны быть направлены на уменьшение глубины абляции в центральной зоне роговицы и уменьшение индуцированных послеоперационных аберраций высшего порядка.

Исходя из вышеизложенного, была определена цель исследования: Разработать новую модификацию операции ЬА81К для коррекции миопии высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы.

Для достижения обозначенной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить функциональные, рефракционные и офтальмоэргономические результаты коррекции миопии высокой степени методом ЬА81Кс применением «мультизональной» абляции.

2. Изучить дои послеоперационные значения аберраций высшего порядка на глазах, перенесших «мультизональную» абляцию.

3. Разработать новый способ коррекции миопии высокой степени, сочетающий элементы «мультизональной» и «индивидуализированной» (персонализированной) абляции.

4. Провести клиническую апробацию разработанного метода коррекции на глазах с различными степенями миопии и различной толщиной роговицы.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты выполненных операций. Провести статистическую обработку и сравнительную оценку полученных данных.

6. Определить эффективность разработанной методики хирургического вмешательства, показания, противопоказания и возможность широкого внедрения метода в клиническую практику.

Научная новизна и практическая значимость работы.

1. Разработана новая модификация операции ЬАБИС для коррекции миопии высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы.

2. Впервые применено сочетание мультизональной пошаговой абляции с персонализированной абляцией.

3. Произведено анатомо-оптическое, клинико-функциональное и математическое обоснование нового способа коррекции.

4. Проведена клиническая апробация разработанного способа.

5. Впервые проведена сравнительная оценка функциональных, рефракционных и офтальмоэргономических результатов коррекции миопии высокой степени методом ЬАБИС с применением мультизональной абляции, персонализированной абляции и сочетания мультизональной и индивидуализированной абляции.

6. Впервые проведен сравнительный анализ субъективной оценки зрения пациентами, перенесшими коррекцию миопии высокой степени методом ЬА81К с применением мультизональной абляции, персонализированной абляции и сочетания мультизональной и персонализированной абляции.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Разработанная модификация операции ЬАБЖ позволяет эффективно корригировать миопию высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы, расширяет возможности выбора диаметров оптической и переходной зон.

2. В результате применения мультизональной абляции происходит увеличение аберраций 3-го и 4-го порядка.

3. В результате коррекции миопии с применением персонализированного алгоритма, глубина абляции увеличивается в среднем на 8,36%.

4. Сочетание пошаговой мультизональной абляции с персонализированной абляцией позволят уменьшить глубину абляции на 2533%, в том числе и за счет отказа от применения переходных зон на первом этапе.

5. Уменьшение глубины абляции за счет применения мультизональной абляции на первом этапе позволяет применить большие диаметры оптической и переходной зоны на втором этапе операции, за счет чего уменьшается эффект «halo» в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

6. В результате персонализированной абляции на втором этапе операции достигается практически полная коррекция дефокуса, значительное уменьшение сферических аберраций и коррекция комы до исходного уровня.

Работа выполнена на базе Центра лазерной офтальмохирургии ОАО «Газпром»: начальник Центра — к.м.н. Антонюк В. Д. и Лаборатории коррекции зрения ГУ НИИ ГБ РАМН: руководитель лаборатории — д.м.н., член-корр. РАМН, проф. Аветисов С. Э. Научный руководитель — д.м.н. Карамян A.A.

По теме опубликовано 7 работ, сделано 2 доклада на международных конференциях и получен 1 патент на изобретение РФ № 2 228 730.

104 ВЫВОДЫ.

1. Проведены клинические исследования по хирургической коррекции миопии высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговой оболочки на 92 глазах 51 пациента. Изучены функциональные, рефракционные и офтальмоэргономические результаты коррекции миопии высокой степени методом LASIK с применением «мультизональной» и абляции, дои послеоперационные значения аберраций высшего порядка на глазах, перенесших «мультизональную» абляцию.

2. В результате применения «мультизональной» абляции происходит статистически достоверное увеличение аберраций высших порядков, PV НОА, RMS, аберраций 3-го и 4-го порядка.

3. Разработан новый способ коррекции миопии высокой степени, сочетающий элементы «мультизональной» и «индивидуализированной» («персонализированной») абляции. Предложенная модификация операции LASIK позволяет эффективно корригировать миопию высокой степени на глазах с недостаточной толщиной роговицы.

4. Сочетание пошаговой мультизональной абляции с индивидуализированной абляцией позволят уменьшить глубину абляции на 25−33% за счет отказа от применения переходных зон на первом этапе.

5. Проведена клиническая апробация разработанного метода коррекции на глазах с различными степенями миопии и различной толщиной роговицы, изучены непосредственные и отдаленные результаты выполненных операций. Сравнительная оценка полученных данных продемонстрировала, что предложенная модификация операции позволяет соединить преимущества мультизональной и персонализированной абляции.

6. Уменьшение глубины абляции за счет применения мультизонального алгоритма на первом этапе позволяет применить большие диаметры оптической и переходной зоны на втором этапе операции, за счет чего уменьшается эффект «гало» в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

7. В результате персонализированной абляции на втором этапе операции достигается практически полная коррекция дефокуса, значительное уменьшение сферических аберраций и снижение показателей комы до исходных значений, в результате чего нормализуются показатели тонких зрительных функций — низкоконтрастной остроты зрения и устойчивости к ослеплению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Возможности коррекции миопии высокой степени при помощи операции ЬАБИС ограничены основным параметром: толщиной роговицы.

Принимая во внимание тот факт, что остаточная толщина роговицы должна составлять не менее 400 мкм, а исходная толщина роговицы на миопических глазах редко превышает 530 мкм, миопия высокой степени считалась аномалией рефракции, недоступной для полноценной эксимерлазерной коррекции. Зачастую даже частичная коррекция при миопии высокой степени возможна только за счет уменьшения диаметров оптической и переходной зон. Однако такой способ решения не решает основной проблемы — дать пациенту высокое, качественное зрение. При уменьшении зоны абляции комфортное зрение можно получить лишь в фотопических условиях, когда ширина зрачка составляет 2 — 3,5 мм. В условиях сниженной освещенности диаметр зрачка увеличивается до 6,0−8,0 мм. В таких условиях в оптическую зону попадает край абляции, создающий значительные аберрации и, как следствие, появляется эффект «гало», снижается контраст изображения, усиливается «слепимость». Как правило, в такой ситуации субъективная оценка результатов пациентом бывает достаточно низкой, что лишает смысла подобные вмешательства.

Попытки ряда авторов уменьшить глубину абляции привели к внедрению в клиническую практику мультифокальной фоторефрактивной кератэктомии. Однако нежелательные оптические эффекты, возникающие после применения мультизоналыюго алгоритма, ограничивали его применение.

На основании вышеизложенного и была определена следующая цель исследования: разработать новую модификацию операции ЬА81К для коррекции миопии высокой степени на глазах с тонкой роговицей.

При разработке нового способа учитывались два основных условияминимальная глубина абляции и максимальный диаметр зоны воздействия.

Очевидно, что единственный способ уменьшить глубину абляции при коррекции миопии высокой степени — это применение мультизоналыюго алгоритма. Пошаговая абляция с применением различных оптических и переходных зон в виде последовательного увеличения диаметров, позволяет разделить планируемую коррекцию на несколько частей. Таким образом большая часть планируемой коррекции выполняется малыми зонами, что позволяет значительно уменьшить глубину абляции в центре.

Известен диапазон изменений зрачка в зависимости о уровня освещенности: от 3,0 мм при ярком освещении до 6,0−8,0 мм. в темноте. Принимая во внимание тот факт, что большую часть времени человек проводит в условиях умеренной освещенности, минимальный диаметр зоны абляции должен быть несколько больше, чем диаметр зрачка в фотопических условиях. Исходя из этого, обозначен диаметр абляции, применяемый на первом шаге — 4,0 мм. Максимальный диаметр зоны воздействия предложен с учетом диаметра зрачка в условиях пониженной освещенности — 6,0 мм., с переходной зоной шириной 0,25−0,5−1,0 мм.

Наиболее целесообразно и экономично использовать 4 зоны: 4,0 мм, 4,5 мм., 5,0 мм., 6,0 мм, а при миопии до 9,0 дптр. можно применить 3 зоны: 4,5 мм., 5,0 мм., 6,0 мм.

Глубина абляции, согласно формуле Миппег1уп, определяется величиной корригируемой миопии и диаметром зоны воздействия.

2 = — хй2, где 3.

Z — глубина абляции Я — степень корригируемой миопии, О — диаметр зоны воздействия. Для расчета общей глубины абляции Ъ при мультизональном подходе необходимо суммировать значения Ъ, различные для каждого шага. Задача математического моделирования мультизонального алгоритма — сравнить ' величины Ъ и Z' при условии, что И. = Я', а О = О'.

Таким образом, расчет суммарной глубины абляции при мультизональном алгоритме определяется по формуле: т=х1 + х2 +г3+г4,.

Выразив величину Z через соответствующие значения Б и Я, получаем следующие значения глубины абляции для каждого шага: На первом шаге первого этапа.

Я-2 на втором шаге г = з ч.

2И.

3 х Ьг.

Я-2 г2- /3 х эиЛ2 на третьем шаге.

Я-2 г = 3.

3 «(т)''.

Глубина абляции на втором этапе, соответственно, определяется по формуле.

2 2.

На третьем шаге первого этапа применяется переходная зона толщиной 0,5 мм. Поправочный коэффициент на увеличение глубины абляции за счет переходной зоны рассчитывался эмпирически и составил 1,1. С учетом этой поправки формула расчета суммарной глубины мультизонной абляции приобрела следующий вид:

Я-2.

2Б.

2'= 3 73 Ч 3 2.

Я-2 /.

Я-2 /.

11 ~Т~/ (5ЯУ 2И2 1Дх -3 / х — +.

3 I 6) 3.

Упростив выражение, получаем, что Т= 1,8(/? — 2) х.

Для сравнения величин Z и Z' введем значение К — отношение разницы глубин абляции № к Ъ, выраженное в %.

К = —х100%- 2.

Подставив значения Ъ и ДZ, получаем искомую величину К: аг = О4(К-3)х100% Я.

Уменьшение глубины абляции в % по сравнению со стандартной методикой можно вычислить, подставив в формулу величину аметропии. Значения величины К в зависимости от степени аметропии, колеблются от 25% до 33,3%.

Основным недостатком мультизонального воздействия является формирование неравномерной, «ступенчатой» поверхности стромального ложа. Край абляции каждого диаметра индуцирует сферические аберрации высших порядков, что приводит к формированию эффекта «гало», повышенной «слепимости» и снижению контрастности изображения. На первом этапе производят абляцию тремя зонами с уменьшением степени близорукости до 2,0 диоптрий. Коррекция астигматизма осуществляется на третьем шаге первого этапа. Второй этап выполнятся через 3−5 недель, по окончании первичной стабилизации. Предварительно проводят сканирование оптического тракта с целью выявления оптических аберраций высшего и низшего порядка.

Кроме того, эффект изменения кривизны роговицы периферичнее зоны воздействия (увеличение кривизны роговицы и концентричное утолщение ее вокруг зоны воздействия за счет тракции освобожденных фибрилл в сторону лимба) при мультизональной абляции формируется на каждом шаге, что усугубляет неравномерность моделированной поверхности.

На первом этапе производят абляцию тремя зонами с уменьшением степени близорукости до 2,0 диоптрий. Коррекция астигматизма осуществляется на третьем шаге первого этапа. Второй этапиндивидуализированная абляция — выполнятся через 3−5 недель, по окончании первичной стабилизации. Предварительно проводят сканирование оптического тракта с целью выявления оптических аберраций высшего и низшего порядка.

Предлагаемая модификация операции ЬАБ1К позволяет сохранить преимущества пошаговой абляции — ее экономичность за счет разделения коррекции на два этапа. В то же время, применение на втором этапе персонализированной абляции избавляет от присущих этому способу недостатков, позволяя не только корригировать остаточную миопию, но и сформировать гладкую, равномерную поверхность стромального ложа, лишенную «ступенчатости».

Клинические исследования проводились в трех группах: основной и двух контрольных. Первую контрольную группу составили 27 глаз 17 пациентов с миопией от -8,0 до -12,75 О, корригированных методом персонализированной абляции. Во вторую контрольную группу вошли 31 глаза 19 пациентов с миопией от -8,0 до -15,5 Э, коррекция выполнена по мультизональному алгоритму 1Ч. А1рт8'а. Третью, основную, группу составили 34 глаза 22 пациентов с миопией от — 8,0 до -15,25 Д, коррекция выполнена по новому способу. Операция ЬА81К. выполнялась амбулаторно, под местной анестезией. Применялась стандартная техника операции. В контрольных группах операция выполнялась в один этапв основной — в два этапа. Перед операцией в первой группе, а также в третьей группе перед вторым этапом операции предварительно выполнялось ОРО-сканирование оптической системы глаза и формирование файла индивидуальной абляции. В послеоперационном периоде применялась стандартная тактика наблюдения с инсталляцией в течение двух недель антибактериальных и стероидных капель. Специфических осложнений ни в одной из групп наблюдений отмечено не было.

Сравнительная оценка результатов выявила следующее: в первой (контрольной) группе в 88,8% наблюдений острота зрения соответствовала дооперационным значениям остроты зрения с максимальной коррекцией, в 7,4%случаев увеличилась на одну строку и на одном глазу (3,7%) -увеличилась на 3 строки.

Во второй (контрольной) группе в 80,64% острота зрения с максимальной коррекцией не изменилась, на четырех глазах (12,9%) уменьшилась на 1 строку, на двух глазах (6,45%) на 2 и 3 строки по сравнению с исходным уровнем.

В третьей группе после первого этапа операции острота зрения с максимальной коррекцией в 20,6% наблюдений снизилась на 2 — 4 строки, в 35,3% случаев — на 1 строку, в 44,12% наблюдений осталась прежней. После второго этапа на 27 глазах (79,4%) максимальная острота зрения восстановилась до исходного уровня, увеличилась на 1или 2 строки 4 глазах (11,8%) и снизилась на 1 строку на 3 глазах (8,82%),.

В первой группе среднее значение остроты зрения с максимальной коррекцией после операции было выше, чем до операции, причем полученное увеличение остроты зрения было на границе достоверности (Р=0,05). Во второй группе максимальная острота зрения после операции была ниже, а в третьей — выше дооперационных значений, однако эта разница статистически недостоверна (Р>0,05). В третьей группе после первого этапа операции острота зрения достоверно снизилась по сравнению с исходной — до 0,64±0,02, а затем, после второго этапа, восстановилась в большинстве случаев до исходных значений.

До операции во всех трех группах имели место сходные данные средних значений снижения остроты зрения при уменьшении контраста изображения и в условиях засвета.

У испытуемых в первой и третьей групп снижение остроты зрения при 50%-ном снижении контраста после операции было идентичным и несколько увеличилось по сравнению с дооперационными показателями и варьировало от 15 до 30%.

Во второй группе снижение остроты зрения при 50%-ном снижении контраста было значительно больше, чем до операции (от 20 до 37,5%) и статистически значимо превышало аналогичный показатель в основной группе. В основной группе через 8 недель после первого этапа наблюдалось значительное понижение остроты зрения при снижении контраста тестовых объектов — 29,7±1,0%. После второго этапа операции показатель низкоконтрастной остроты зрения приближался к дооперационному уровню, хотя и несколько превышал его.

Динамика показателей снижения остроты зрения в условиях засвета (устойчивости к ослеплению) идентична. После операции разница средних значений анализируемого признака в обеих группах, где применялась персонализированная абляция, была статистически недостоверна и незначительна по величине. Во второй группе устойчивость к ослеплению была значительно ниже, от 28 до 50%, разница средних величин снижения остроты зрения в условиях засвета во 2-й и 3-й группах статистически достоверна.

В основной группе значительное понижение остроты зрения в условиях засвета после первого этапа (0,38±0,13 строк- 33%±1,7) практически полностью восстановилось в результате персонализированной абляции на втором этапе.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что мультизональная абляция приводит к значительному понижению остроты зрения в предлагаемых условиях, в то время как при персонализированной абляции понижение рассматриваемых зрительных функций по сравнению с дооперационным уровнем значительно меньше.

Глубина абляции была наибольшей при индивидуализированной абляции, наименьшей — при мультизональной.

В первую группу вошли пациенты с наибольшей толщиной роговицы, вторая и третья группа имели равный ресурс роговицы.

Разница средних величин остаточной толщины роговицы в первой и третьей группе была статистически достоверна (Р<0,001). Во второй группе толщина роговицы отличалась от значения рассматриваемого показателя в основной группе незначительно, и было статистически недостоверным. В третьей группе после первого этапа операции толщина роговицы в центре уменьшилась до 466,03±2,02 (от 443 до 489 мкм.), после второго этапа — до 423,6 ± 2,07 мкм.

Рефракционные результаты: Изначально планировалось на всех глазах, включенных в исследование, достичь в результате операции эмметропии. При незапланированных гипокоррекциях вопрос о повторном вмешательстве решался в индивидуальном порядке, исходя из пожеланий пациента и ресурса толщины роговицы.

В первой группе значения остаточной миопии колебались от -0,5 до -2,75 дптр., в среднем — -1,26±0,1 дптр. Запланированная рефракция (от 0 до -0,75 дптр.) достигнута на 8 глазах (29,6%), незначительная гипокоррекцияот -1,0 до -1, 75 дптр — на 16 глазах (59,26%). На 3 глазах (11,1%) остаточная миопия превышала 2,0 дптр.

Во второй группе запланированная клиническая рефракция получена лишь на 5 глазах (16,13%), остаточная миопия до -1,75 дптр — на 16 глазах (51,6%), от 2, до -3,75 дптр. — на 10 глазах (32,26%).

В третьей группе на первом этапе планировалась остаточная миопия в 2,0 дптр., на втором этапе предполагалось получение эмметропии. Планируемая рефракция достигнута на 21 глазу (61,76%), остаточная миопия, не превышающая -1,25 дптр. — на 13 глазах (38,24%).

Степень послеоперационного астигматизма в исследуемых группах отличалась незначительно (-0,78±0,1 в 1-й группе—0,96±-0,04 во2−1 и -0,81 ±0,04 в 3-й), разность средних величин статистически недостоверна.

Сравнительный анализ аберрометрических показателей выявил определенное повышение уровня аберраций высших порядков во всех группах. Диапазон искажений волнового фронта — РУ НОА достоверно увеличился во всех трех группах, однако во второй группе этот показатель возрос значительно больше (8,68 мкм), чем в первой и третьей (6,78 и 6,14 мкм. соответственно).

В основной группе диапазон искажения волнового фронта после первого этапа значительно возрос, а затем несколько снизился. Динамика этих изменений отражена на рис 2. После первого этапа среднее значение PV в третьей группе возросло до 8,59±0,56 мкм, а затем достоверно снизилось после второго этапа операции.

Аналогичные данные получены при анализе показателя RMS (корень квадратный из суммы квадратов значений всех аберраций высших порядков) Показатель RMS достоверно изменился во всех исследуемых группах. Наибольшие изменения отмечены во второй группе .

В третьей группе общий уровень аберраций после первого этапа операции статистически достоверно возрос с 0,48±0,099 дптр. до 1,31±0,12, (Р<0,001) Персонифицированная абляция на втором этапе операции привела к статистически значимому (Р<0,001) снижению уровня высоких аберраций, но исходных величин достичь не удалось. Послеоперационный уровень аберраций в первой и третьей группах отличался незначительно (Р>0,05), различия же средних значений RMS во второй и третьей группах было весомым и статистически достоверным (Р<0,001).

Средние значения сферических аберраций увеличились во всех группахво второй группе рост сферических аберраций был наибольшим, с 0,262 ± 0,01 до 0,934 ± 0,07 дптр., что вполне объяснимо, учитывая «ступенчатость» краев мультизональной абляции. Очевидно, что именно с этим связано и значительное увеличение сферических аберраций после первого этапа операции у пациентов третьей группы — до 1,03±0,02 диоптрии. После второго этапа операции сферические аберрации достоверно уменьшились (Р<0,001) Разница средних значений в основной (третьей) и первой контрольной группах недостоверна (Р>0,05). Во второй контрольной группе средняя величина сферических аберраций высших порядков была достоверно выше, чем в основной (Р<0,001).

Динамика показателя комы во всех группах была идентична. Получено некоторое симметричное возрастание комы во всех трех группах (в диоптриях — с 0,27 ± 0,06 до 0,546 ± 0,1 в 1-й группе, с 0,167 ± 0,02 до 0,515 ± 0,05 во 2-й и с 0,25 ± 0,04 до 0,494 ± 0,07-в третьей). В третьей группе после первого этапа операции среднее значение комы составило 0,533±0,07 диоптрий, а после второго этапа эта величина несколько снизилась, однако разница средних значений комы была незначительна как по величине и статистически незначима (Р>0,05).

Таким образом, в третьей группе прослеживалась достаточно характерная динамика уровня высших аберраций. После первого этапа операции было получено резкое повышение уровня И. М8, РУ и сферической аберрации и некоторое возрастание комы. После второго этапа уровень аберраций высшего порядка достоверно снизился. Тем не менее, послеоперационный уровень высших аберраций был выше исходного.

Субъективная оценка качества зрения показала определенную корреляцию с уровнем высших аберраций. Для оценки субъективной удовлетворенности пациентам была предложена анкета, позволяющая оценить качество зрения по шкале от 5 до 15 баллов.

Пациенты, перенесшие мультизональную абляцию, значительно чаще отмечали наличие эффекта «гало»: 4 респондента из 17 — в первой группе (23,52%) — 15 (78,94%) из 19 — во второй группе и 3 опрошенных (13,64%) из 22 — в третьей группе.

Среднее значение субъективной оценки зрения составило в первой группе -13±0,4 баллов, во второй группе — 10,78±0,55 баллов и в третьей -13,83±0,27 балла. В 13 -15 баллов оценили полученные результаты 11 из 17 пациентов 1-й группы (64,7%), 2 из 19 — из второй группы (10,53%) и 19 из 22 — в третьей группе (86,36%).

Представленные результаты демонстрируют, что предлагаемый способ соединяет в себе преимущества как мультизонального алгоритма, так и персонализированной абляции и позволяет достичь полноценной коррекции миопии высокой степени даже при ограниченном ресурсе толщины роговицы.