Оценка эффективности фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов у больных артериальной гипертонией

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания на сегодняшний день — актуальная проблема мировой медицины. Лидирующее место средиданной патологии принадлежит артериальной гипертонии, которая является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности [84,123,176]. Россия относится к странам с наиболее высокой распространённостью артериальной гипертонии (АГ): повышенное артериальное давление (АД) имеет около 40% взрослого населения России. Распространённость этого заболевания с возрастом увеличивается и у пожилых людей достигает 80%. Особую тревогу вызывают широкое распространение АГ среди трудоспособного населения, ранняя инвалидизация и снижение продолжительности жизни [6,84,150]. Установлено, что риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, начиная с АД 115/75 мм рт. ст. удваивается при повышении АД на каждые 20/10 мм рт. ст. 6,98]. Кроме того, риск развития осложнений у больных АГ зависит не только от уровня АГ, но и от наличия сопутствующих факторов риска и поражения органов мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды)[5,14,86,159].

В настоящее время требования к антигипертензивной терапии включают в себя не только снижение артериального давления до достижения целевого уровня, но и обеспечение протективного действия на органы мишени, что позволяет в большей степени снизить риск развития осложнений АГ. Монотерапия антигипертензивными препаратами эффективна лишь в 30−50% случаев [7,22,114,115,204]. Опыт крупных клинических исследований показал, что для достижения целевого уровня АД у подавляющего большинства пациентов (ALLHAT-62%, STOP-HYPERTENSION-66%, INVEST-80%, LIFE-92%) требуется назначение двух и более антигипертензивных препаратов. В связи с этим, наиболее оправданным с современной точки зрения, является подход к лечению АГ с помощью комбинации антигипертензивных препаратов. Комбинированная терапия позволяет сразу воздействовать на большее количество самых различных звеньев патогенеза AF [13,29,53].

Одно из наиболее перспективных направлений современной комбинированной терапии — использование фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, содержащих в одной таблетке двалекарственных средства. При этом повышается эффективность и безопасность проводимой терапии, а применение препарата один раз в сутки увеличивает приверженность больных к лечению, кроме того, уменьшается стоимость лечения AF. Особенно это актуально для больных с 1 -2 степенью AF, большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения АД и не мотивированы к лечению [7,16,61,114]. '.

В настоящее время общепризнано* что высокоэффективными рациональными комбинациями являются сочетание диуретика и ингибитора АПФ (иАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА), которойобеспечивается воздействие на два. патофизиологических механизма развития АГ — натрий-объём зависимый и активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (PAAG). Кроме того, их сочетанное применение позволяет нейтрализовать побочные эффекты, и обеспечение помимо антигипертензивного и органопротективные эффекты.

Сравнительно недавно синтезированы два фиксированных комбинированных препарата: фозид (моноприл 20 мг +гидрохлортиазид 12−5 мг) и лозап плюс (лозартан 50 мг +. гидрохлортиазид 12,5 мг). Немногочисленные исследования препарата^ лозап плюс позволяют предполагать его высокую эффективность в терапии больных артериальной гипертонией [62,82]. Работ, посвященных комплексной оценке эффективности фозида в доступной нам литературе не встретилось.

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности терапии фиксированными комбинированными препаратами фозид и лозап плюс и обоснование их применения у больных артериальной гипертонией 1−2 степени.

Задачи исследования:

1. Оценить, в сравнительном аспекте антигипертензивную эффективность и переносимость терапии фозидом и лозапом плюс у больных артериальной гипертонией !-2 степени.

2. Проанализировать динамику основных параметров? ремоделирования левого желудочка и сосудов на фоне длительной терапии фиксированными комбинированными препаратами фозид и лозап плюс всравнительном аспекте:

3. Выявить распространенность микроальбуминурии у больных артериальной гипертонией 1−2 степени и оценить нефропротективноедействие фиксированных комбинаций препаратов.

4. Оценить метаболические эффекты фозида и лозапа плюс при длительной терапии.

5. Изучить влияние длительной терапии комбинированными фиксированными препаратами фозид и лозап плюс на качество жизни больных артериальной гипертонией 1−2 степени.

Научная новизна. Впервые у больных АГ 1−2 степени проведена сравнительная оценка гипотензивного и органопротективного эффектов при? лечении препаратами фозид и лозап плюс. Получены, новые данные о влиянии длительного приёма этих препаратов на параметры артериального-давления у больных АГ. Установлена достоверная’положительная динамика показателей суточного мониторирования. артериального давления (среднесуточного систолического и диастолического АД, величины утреннего подъёма и вариабельности АД, индекса времени артериальнойгипертонии и др.).

Отмечено положительное воздействие пролонгированной терапии гипотензивными препаратами на показатели внутрисердечной гемодинамики с уменьшением массы миокарда левого желудочка, что наряду с улучшением систолической и диастолической функции сердца, оказывает кардиопротективный эффект у больных АГ 1−2 степени. Более выраженное снижение ИММЛЖ достигнуто при длительном приёме лозапа плюс.

Впервые доказано, что приём фозида и лозапа плюс уменьшает величину комплекса интима-медиа общей сонной артерии, оказывая? вазопротективный эффект, в большей степени это достигается при приёме, фозида.

Выявлено, что пролонгированная терапия фозидом и лозапом плюс снижает уровень микроальбуминурии, исходно повышеннуюскорость клубочковой фильтрации и не изменяет её при нормальных величинах, что> свидетельствует о нефропротективном действии этих препаратов. Фозид способствует более существенному снижению микроальбуминурии;

Установлено, что фозид и лозап плюс при длительном приёме оказывают положительное влияние на показатели липидного спектра и обладают метаболической нейтральностью в отношении параметровуглеводного, электролитного обмена и уровня креатинина.

Впервые в сравнительном плане проведена оценка влияния препаратов. фозид и лозап плюс на качество жизни больных АГ при-длительной терапии: Отмечено благоприятное воздействие препаратов, на все исследуемые субсферы качества жизни, не приводя к ухудшению ни одной из них.

Практическая значимость. Результаты исследования обосновывают возможность дифференцированного применения фозида й лозапа плюс как препаратов патогенетической терапии у больных АГ с поражением органов-мишеней. Для выявления поражения органов-мишеней и выбора: антигипертензивной терапии у больных АГ необходимо комплексное обследование больных: оценка исходных параметров суточного профиля АД, внутрисердечной гемодинамики, определение величины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и уровня микроальбуминурии. По данным сравнительного анализа предлагаются критерии назначения фозида и лозапа плюс больным АГ. При гипертрофии левого желудочка, склонности к тахикардии рекомендуется назначение лозапа плюс. При выявлении у больных АГ микроальбуминурии и увеличения толщины интима-медиа общей сонной артерии, наиболее целесообразна терапия фозидом. Положения, выносимые на защиту.

1. Антигипертензивная терапия препаратами фозид и лозап плюс способствует улучшению показателей суточного мониторирования АД, внутрисердечной гемодинамики, систолической и диастолической функции сердца. Лозап плюс в большей степени, чем фозид уменьшает гипертрофию левого желудочка (снижая ИММЛЖ) и ЧСС.

2. Приём фозида и лозапа плюс способствует регрессу толщины интима-медиа общей соннойартерии. Более выраженный вазопротективный эффект выявлен при применении фозида.

3. Распространённость микроальбуминурии у больных АГ 1−2 степени в исследуемых группах составила 82,2%. Терапия фозидом и лозапом плюс способствует улучшению функционального состояния клубочкового аппарата почек: снижает уровень МАУ, положительно влияет на. скорость, клубочковой фильтрации. В большей степени уровень МАУ снижает фозид.

4. Препараты фозид и лозап плюс при длительном приёме улучшают параметры липидного спектра, не ухудшая показатели углеводногоэлектролитного обменов, не повышают уровень креатинина.

5. Длительная терапия комбинированными фиксированными препаратами фозид и лозап плюс является патогенетически обоснованной у больных АГ 12 степени с поражением органов-мишеней, вследствие, положительного влияния на суточный профиль АД, внутрисердечную гемодинамику, регресса нарушенной геометрии левого желудочка и величины комплекса интима-медиа (ВКИМ), снижения МАУ и параметров липидного обмена, снижения исходно повышенной скорости клубочковой фильтрации. Применение этих препаратов значимо улучшает показатели качества жизни пациентов. Внедрение результатовработы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений стационара и поликлиники Республиканского клинико-диагностического центра и кардиологического отделения МСЧ «Ижмаш» города Ижевска. Материалы: диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальнойтерапии и внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ИГМАж.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Всероссийской? научно-практической конференции «Артериальная гипертония, в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва- 2006 г.), на III Всероссийскою научно-практической? конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» (Казань, 2007 г.), ХШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г.) — на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва- 2006 г.), на VI межвузовской научной конференции молодых учёных (Ижевск, 2006 г.), на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения, ВПТ, внутренних болезней-ФПК и 1111 с курсом, поликлинической терапии Ижевской государственной медицинской академии и. врачей Республиканского клинико-диагностического центра в 2005;2007г.

Публикации. По теме диссертации. опубликовано 8 печатных работ.. Структура и объём: работыДиссертация изложена: на 135 страницах машинописного текста и состоит из введенияj 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендацийбиблиографического списка. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 17 рисунками.

Список литературы

содержит 218 источников (93 отечественных и 125 зарубежных).

выводы.

1. Пролонгированная терапия фозидом и лозапом плюс у больных АГ 1−2 степени обеспечивает достоверныйравномерный гипотензивный эффект в течение 24 часов и оказывает многоплановое корригирующее влияние на динамику показателей суточногомониторирования4 АД: среднесуточных значений систолического АД, среднесуточных значений диастолического АД, величины утреннего подъёма АД, вариабельности АД, индекса времени: гипертонииЛозап плюс более выраженочем фозид снижает ЧОС. Оба препарата обладают хорошей переносимостью.

2. Длительное применение фозида и лозапа плюс оказывет положительное влияние на структурное состояние левого желудочка, улучшает систолическую, и диастолическую функциисердца. Лозапплюс по сравнению с фозидом более значимо уменьшает массу миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).

3. Терапия фозидом в сравнении с лозапом плюс более существенно уменьшает проявления атеросклероза сонных артерий, способствуя регрессу величины комплекса интима-медиа общей сонной артерии.

4. Микроальбуминурия была выявлена у 82,2%.исследуемых больных АГ 1−2 степени. Терапияфозидом и лозапом? плюсдостоверно снижает уровень МАУ, исходно повышенную скорость клубочковой фильтрации и не ухудшает её при нормальных величинах. В отличие от лозапа плюс, фозид более значимо снижает уровень МАУ.

5. Приём фозида и лозапа плюс способствует улучшению показателей липидного спектра, не оказывая отрицательного влияния на параметры углеводного, электролитного обмена и уровень креатинина.

6. Длительная терапия обоимипрепаратами положительно влияет на качество жизни больных АГ 1−2 степени, оказывая благоприятное воздействие на все субсферы и не приводя к ухудшению ни одной из них, что способствует большей приверженности к лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА1.

ТШ.

1. Для выявления поражения органов мишеней и дифференцированного подхода к терапии больным с АГ показано комплексное обследование с проведением суточного мониторирования АД, эхо-кардиографического исследования, определения величины комплекса интимамедиа общей сонной артерии и уровня МАУ.

2. Больным АГ 1−2 степени с признаками гипертрофии ЛЖ, склонности к тахикардии предпочтительно рекомендовать терапию лозапом плюс.

3. При выявлении у больных АГ МАУ и признаках увеличения толщины интима — медиа общей сонной артерии целесообразно назначение препарата фозид.