Эффективность курортного лечения с применением питьевых минеральных вод, ингибиторов АПФ и лазерорефлексотерапии при сахарном диабете, осложненном диабетической микроангиопатией

Распространенность сахарного диабета на протяжении последних десятилетий имеет тенденцию к неуклонному росту, как в развитых странах, так и в развивающихся. В большей мере это относится к сахарному диабету 2 типа. В 1990;х годах общее число больных этим заболеванием достигло 100 миллионов человек, а к 2010 году по прогнозу ВОЗ их число увеличится практически вдвое, причем распространенность диабета в возрастной группе после 50−55 лет составит около 20−25% (J.E.Morley et al., 1990, M.P.Garaucini et al., 1995).

Большая социальная значимость этого заболевания связана с поражением разных органов и систем, что служит причиной потери трудоспособности и ранней инвалидизации больных, которые обусловлены развитием поздних сосудистых осложнений сахарного диабета: микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия) — макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) — нейропатии (И.И.Дедов с соавт., 1991; М. И. Балаболкин, 1997).

Диабетическая нефропатия занимает одно из первых мест среди причин инвалидизации больных сахарным диабетом и является не только медицинской, но и острейшей социальной проблемой, актуальность которой прогрессивно возрастает с каждым годом (А.В.Воронцов, И. И. Дедов с соавт., 1996). Не менее значимо в этом плане и другое проявление микроангиопатии — ретинопатия, которая имеет общие факторы патогенеза с нефропатией и встречается одновременно у 50−70% больных диабетом, обусловливая наличие у них почечно-ретиналыюго синдрома (ВЛО.Евграфов, 1992; Н. А. Мухин, И. И. Дедов, 1990). Сахарный диабет и его осложнения становятся все более серьезной социально-экономической проблемой, что определяет важность как фундаментальных, так и прикладных исследований, целью которых является разработка эффективных методов на ранней (доклинической) стадии диагностики, профилактики развития и лечения этих грозных осложнений сахарного диабета. Поэтому в современной диабетологии основным принципом борьбы с почечно-ретинальным синдромом является превентивная тактика, заключающаяся в жестком контроле гормонально-метаболических и гемодинамических показателей.

Сент-Винсентская декларация (1989), принятая ВОЗ и Международной диабетологической Федерацией подчеркивает важность мероприятий по снижению смертности и инвалидизации больных сахарным диабетом. Для решения этих проблем утверждена федеральная программа «Сахарный диабет» (19 972 005 г.) основные цели и задачи которой совпадают с направлениями Сент-Винсентской декларации. Большое внимание в ней уделено вопросам организации системы профилактики сахарного диабета и его осложнений и совершенствованию санаторно-реабилитационной помощи этим больным.

Многочисленными исследованиями доказано что природные и префор-мированные физические факторы активизируют восстановительные и компенсаторно-приспособительные процессы (А.С.Ефимов с соавт., 1996; Е. А. Турова с соавт., 2000; Г. М. Крашеница с соавт., 2000). В результате этих процессов происходит усиление ранней секреции инсулина, улучшается углеводный, водно-солевой, белковый и липидный обмен, что важно для больных сахарным диабетом. Экспериментальными и клиническими исследованиями последних лет отмечена способность питьевых минеральных вод ессентукского типа формировать срочные и долговременные адаптационные реакции в гормональных системах различного уровня, посредством активации желудочно-кишечных гормонов усиливать раннюю секрецию инсулина, повышать чувствительность тканей к этому гормону, ослаблять контринсулярные влияния, снижать активность пе-рекисного окисления липидов (Б.Г.Кузнецов с соавт., 1987; Н. Д. Полушина, 1993; Г. М. Крашеница, Л. А. Ботвинева, 1993).

Вместе с тем, вопросы механизма действия минеральных вод изучались у больных 1 и 2 типом сахарного диабета без рассмотрения особенностей их действия при осложняющей эти заболевания патологии, в частности микроан-гиопатии (нефрои ретинопатии). Это касается типа, минерализации, сочетан-ного приема минеральных вод и препаратов нефропротективного действия (ингибиторы АПФ). Применение физических факторов в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом является патогенетически обоснованным вследствие их многостороннего действия на различные звенья регуляции го-меостаза, способностью улучшать течение сопутствующих заболеваний, а также безопасностью, хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектов и привыкания (Е.И.Сорокина, 1996).

В последние годы широкое распространение получило применение низкоинтенсивного лазерного излучения как достаточно эффективного метода немедикаментозной альтернативной терапии при различных заболеваниях, в том числе и при сахарном диабете (Л.Я.Шохина, 2000; Е. А. Турова, 2002). Как показали клинико-экспериментальные исследования, низкоинтенсивное лазерное излучение способно оказывать различные патогенетически направленные воздействия: стимулировать репаративные процессы, улучшать микроциркуляцию в тканях, оказывать влияние на различные уровни регуляции посредством активации метаболизма. Важнейшей особенностью биофизического действия лазерного света является то, что при локальном влиянии на поверхность тела эффект фотоактивации биологических и физиологических процессов проявляется в отдаленных областях и во внутренних органах. Точечная лазерная физиои рефлексотерапия обеспечивают возможность достижения требуемых плотностей мощности при низкой выходной мощности излучения терапевтических лазеров, а также значительно расширяют показания и эффективность данной терапии.

Цель исследования.

Научное обоснование применения дифференцированных лечебных комплексов в курортном лечении больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, осложненным микроангиопатией (нефрои ретинопатией) с использованием питьевых минеральных вод, ингибиторов АПФ (престариум) и лазерорефлек-сотерапии.

Задачи исследования.

1. Провести оценку клинико-метаболических, гормональных показателей, функционального состояния почек, офтальмоскопической картины у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа осложненным микроангиопатией в исходном состоянии и после лечения на курорте.

2. Изучить в сравнительном аспекте и выявить особенности действия комплексов с применением минеральных вод, минеральных вод и ингибиторов АПФ, минеральных вод и лазерорефлексотерапии на гликогомеостаз, функциональное состояние почек, офтальмоскопическую картину, показатели гемостаза, липидный спектр у больных сахарным диабетом.

3. Провести оценку клинической эффективности применения изучаемых лечебных комплексов для определения показаний к их применению.

4. Разработать дифференцированные показания к применению выбранных комплексов, оценить устойчивость лечебного эффекта по данным отдаленных результатов.

Научная новизна.

Впервые разработаны методы комплексного курортного лечения больных сахарным диабетом 1 и 2 типов с применением питьевых минеральных вод, ингибиторов АПФ (престариум) и лазерорефлексотерапии на акупунктурные точки. Доказано, что курсовой прием углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации типа Ессентуки № 4 с применением ингибиторов АПФ или лазерорефлексотерапии наиболее эффективен у больных СД 1 и 2 типов осложненным микроангиопатией в отношении кли-нико-метаболических показателей, функционального состояния почек и органа зрения. Доказано что комплекс курортного лечения с применением минеральной воды Ессентуки № 4 и лазерорефлексотерапии является достаточно эффективным методом немедикаментозной альтернативной терапии больных сахарным диабетом с микроангиопатией (патент на изобретение № 2 222 312 от 27 января 2004 г.).

Практическая значимость.

Разработаны научно-обоснованные методы курортного лечения больных сахарным диабетом 1 и 2 типов, осложненным микроангиопатией с дифференцированным применением минеральных вод разного химического состава, ингибиторов АПФ (престариум) и лазерорефлексотерапии.

Разработанные методики способствуют повышению эффективности курортной терапии больных сахарным диабетом с микроангиопатией.

Внедрение.

Результаты работы внедрены в Ессентукской клинике ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава», санаториях курортов КМВ: «им. М.И.Калинина», «Березы», «Жемчужина Кавказа». Получен патент на изобретение № 2 222 312 от 27.01.04 «Способ профилактики прогрессирования микроангиопатии у больных сахарным диабетом», практические рекомендации включены в методические рекомендации: «Питьевые минеральные воды в сочетании с лазерорефлек-сотерапией в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом осложненным микроангиопатией», пособие для врачей «Профилактическое и лечебное действие курортных факторов у больных сахарным диабетом», 2003, утвержденное МЗ РФ.

Апробация работы и публикации.

Диссертационная работа является частью НИР 003/031/001 Государственного НИИ курортологии (Пятигорск) и ее апробация проводилась на отчетных сессиях института, Всероссийском форуме «Здравница — 2002», Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, Москва, 2002; Всероссийской научно-практическая конференции: «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы» посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д. Я. Шурыгина, Санкт-Петербург, 2003; Научно-практической конференции «Отраслевые здравницы КМВ — трудящимся минатома РФ»,.

Ессентуки, 2003; Юбилейной конференции «Роль курортной науки и практики в охране здоровья населения России», Пятигорск, 2003; Третьей международной конференции «Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов», Кисловодск, 2003; Международном конгрессе «Здравница — 2003», Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, Москва, 2003; Первом международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004" — Межрегиональном форуме «Здравницы Урала и Поволжья», Современные технологии восстановительной медицины и курортологии, Уфа-2004; IV Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации», Астана — Ессентуки, 2004; юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ, Курск — 2005; юбилейной научной конференции посвященной 85-летию ГНИИК (Пятигорск).

По теме диссертации получены: патент на изобретение № 2 222 312 от 27,01.04 «Способ профилактики прогрессирования микроангиопатии у больных сахарным диабетом" — опубликованы методические рекомендации, пособие для врачей, 17 научных статей.

Личное участие автора в выполнении диссертации заключалось в непосредственном самостоятельном осуществлении всех этапов работы: ведение больных, проведение клинических исследований, оформление первичной документации, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.

Основные положения выносимые на защиту:

1. При изучении разных по химическому составу и минерализации питьевых минеральных вод типа Ессентуки № 4 и Ессентуки-Новая более высокий терапевтический эффект у больных сахарным диабетом с микроангиопатией оказывала минеральная вода Ессентуки № 4 в обычной дозировке, что проявилось в существенном улучшении показателей липидного и углеводного обменов, процессов липопероксидации, функции почек.

2. Лечебные комплексы с курсовым приемом углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации типа Ессентуки № 4 с применением ингибиторов АПФ или лазерорефлексотерапии были одинаково эффективны у больных СД 1 и 2 типов с микроангиопатией. В этих группах в результате лечения отмечалось статистически достоверное увеличение среднего показателя функционального почечного резерва и снижение среднего балла патологических изменений при офтальмоскопии на фоне благоприятной динамики клинико-метаболических показателей.

3. По основным изученным показателям (ФПР, микроальбуминурия, офтальмоскопическая картина, метаболизм) более благоприятные отдаленные результаты установлены у больных сахарным диабетом получавших MB Ессентуки № 4 в сочетании с лазерорефлексотерапией или ингибиторами АПФ (престариум).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 203 источника (отечественных и иностранных), иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. У всех больных сахарным диабетом 1 и 2 типов осложненным микроангиопатией (нефрои ретинопатия) отмечаются выраженные нарушения углеводного, липидного обменов, гормонального статуса, активация перекисного окисления липидов, у 72,4% больных — отсутствие функционального почечного резерва.

2. При изучении разных по химическому составу и минерализации питьевых минеральных вод типа Ессентуки № 4 и Ессентуки-Новая более высокий терапевтический эффект у больных сахарным диабетом с микроангиопатией оказывала минеральная вода Ессентуки № 4 в обычной дозировке, что проявилось в существенном улучшении показателей липидного и углеводного обменов, процессов липопероксидации, функции почек.

3. В сравнительном аспекте общая эффективность лечебных комплексов с применением минеральной воды Ессентуки № 4 в сочетании с лазерорефлексо-терапией и приемом периндоприла была достоверно выше, чем в группах больных СД1 и СД2, получавших только питьевые минеральные воды.

4. Лечебные комплексы с курсовым приемом углекислой хлоридно-гидрокарбонатной натриевой минеральной воды средней минерализации типа Ессентуки № 4 в сочетании с применением ингибиторов АПФ или лазерореф-лексотерапии были одинаково эффективны у больных СД 1 и 2 типов с микроангиопатией. В этих группах в результате лечения отмечалось статистически достоверное увеличение среднего показателя функционального почечного резерва и снижение среднего балла патологических изменений при офтальмоскопии на фоне благоприятной динамики клинико-метаболических показателей. При этом лазерорефлексотерапию на точки акупунктуры можно считать эффективным методом немедикаментозной альтернативной терапии этой категории больных.

5. Доказана стойкость результатов курортной терапии в отдаленном периоде, что проявилось в улучшении клинической картины заболевания, положительных сдвигах гликемии, показателей липидного обмена и других показателей метаболизма. Достигнуто повышение трудоспособности, что выразилось в сокращении числа больных, находившихся на больничном листе в 1,45 раза и уменьшении числа дней нетрудоспособности в течение года на одного больного в 1,75 раза при СД1 и в 2,6 раза при СД2.

6. Более благоприятные отдаленные результаты установлены у больных сахарным диабетом, получавшими MB Ессентуки 4 в сочетании с лазерореф-лексотерапией или периндоприлом. Средний показатель ФПР в течение года после курортного лечения в комплексах с приемом минеральных вод, минеральных вод с лазерорефлексотерапией или ингибиторами АПФ оставался выше, чем в начале лечения, а при продолжении комплексного лечения с приемом периндоприла в отдаленные сроки этот показатель имел тенденцию к увеличению. Положительная динамика в этой группе отмечена и в отношении микроальбуминурии и средних показателей офтальмоскопической картины, выраженной в баллах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для эффективного и адекватного курортного лечения больных сахарным диабетом с применением питьевых минеральных вод необходимо определять у них наличие осложнений — диабетической нефрои ретинопатии и их стадии.

2. При микроальбуминурической и протеинурической стадии диабетической нефропатии и препролиферативной и пролиферативной ретинопатии питьевое лечение углекислыми хлоридно-гидрокарбонатными натриевыми минеральными водами более высокой минерализации типа Ессентуки № 17 не показано.

3. При микроальбуминурической и протеинурической стадиях диабетической нефропатии, ретинопатии всех стадий — показано лечение углекислыми-хлоридно-гидрокарбонатными натриевыми минеральными водами средней минерализации типа Ессентуки 4 в обычной дозировке (3−4 мл на 1 кг массы тела) в сочетании с ингибиторами АПФ (престариум — 4 мг).

4. Комплекс курортного лечения с курсовым приемом минеральной воды Ессентуки № 4 и лазерорефлексотерапии по разработанной нами методике на точки акупунктуры является достаточно эффективным методом немедикаментозной альтернативной терапии больных сахарным 1 и 2 типа с микроангиопатией.

5. Курс лазерорефлексотерипии состоит из 10 сеансов контактной лазеропунктуры, при этом воздействие производится на 2 точки (симметрично) по 30 секунд на каждую. По схеме: GI 11 цюй-чи и Е 36 цзу-сан-ли, 2 день — GI 4 хэ-гу и RP 6 сань-инь-цзяо, 3 день Е 28 шуй-дао и V 3 мэй-чун, 4 день — V 10 тянь-чжу и V 23 шень-шу, 5 день V 20 пи-шу и GI 10 шоу-сань ли, 6 день — V 29 -чжун-люй-шу и VB 14 ян-бай, 7 день — F2 — син-цзянь и GI 2 эр-цзянь, 8 день V3 -мэй-шун и V 4 — гуань-юань, 9 день — GI 4 хэ-гу и RP 6 сань-инь-цзяо, 10 день — GI 11 цюй-чи и Е 36 цзу-сан-ли. Для отпуска процедур использовался аппарат лазерный терапевтический «Узор» (полупроводниковый, генерирующий излучение в ближнем ИК-диапазоне с длиной волны 0,89 мкм, с выходной мощностью 0−2 мВт, с частотой повторения импульсов — 1500 Гц.

6. В послекурортном периоде больным с диабетической микроангиопатией необходимо рекомендовать с профилактической целью принимать препараты группы ингибиторов АПФ.