Клинико-иммунологическая характеристика и терапия хронического панкреатита у больных пожилого возраста

Актуальность проблемы.

Проблема старения в России и во всем мире становится все более актуальной. За последние 100 лет средняя продолжительность человеческой жизни возросла с 35 до 70 лет. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2050;му году половина населения нашей планеты будет старше 60 лет, что обуславливает возникновение многих проблем разного плана, прежде всего социальных [Шабалин В., 2000; Серова Л. Д., 2004; Байни Р. Л., Сперов Л., 2001]. Многочисленные исследования свидетельствуют, что с возрастом эффективность функционирования всех систем организма человека снижается, и он становится уязвимее. Одной из важнейших является иммунная система, с нарушением функционирования которой ассоциируются многие заболевания пожилого и старческого возраста. К ним относятся опухолиболезни суставов, почекаутоиммунные, сердечно-сосудистые и инфекционные заболевания. В этом ряду особое и одно из первых мест занимают заболевания поджелудочной железы [Ивашкин В.Т. и др., 1990; Хазанов А. И., 1997; Минушкин О. Н., 1998]. Функционально и анатомически она связана с многими органами, клинические проявления заболеваний которых весьма сходны. Это очень затрудняет диагностику и лечение хронического панкреатита, на долю которого в структуре заболеваний органов пищеварения приходится до 9,0% [Гребнев А. Л., 1996;. Комаров Ф. И., Гребнев A. JL, 1996; Хазанов А. И. и др., 1997; Губергриц Н. Б., 2000; Охлобыстин А. В., Ивашкин В., 2000; Григорьев П. Я., Яковенко А. В., 2001; Жукова Е. Н. и др., 2004; Lohr J.M., 1998].

Последнее десятилетие ознаменовалось ростом числа исследований, посвященных изучению нарушений иммунного статуса при заболеваниях поджелудочной железы [Хазанов А.И. и др., 1997; Буеверов А. О., 1999; Трухан Д. И., Соколова Т. Ф., 1999; Маев И. В. и др., 2003; Царегородцева Т. М. и др., 2003, 2004; Gough А.С., 1996]. Однако механизмы развития воспалительных изменений данного органа требуют уточнений.

Ряд авторов считают, что при ХП наблюдается дисбаланс между активностью прои противовоспалительных цитокинов, развивается иммунная недостаточность [Осадчук М.А., Кашкина Е. И., 2000; Губергриц Н. Б., 2000], что дает основания для использования в лечении иммунокорригируюгцих препаратов. Перспективными в этом отношении являются индукторы интерферона, стимулирующие выработку эндогенного интерферона, не обладающего антигенностью [Ершов Ф.И., 2002].

Все больший интерес вызывает применение циклоферона (ЦФ) — низкомолекулярного индуктора интерферона [Ершов Ф.И., 2002]. Исследования, касающиеся его применения при хроническом панкреатите и других заболеваниях, немногочисленны и охватывают в основном больных активного среднего возраста [Галина Г. М., 2002; Исаков В. А., 2003; Тихомирова О. В., 2003; Труби-цина С.Т., 2003; ФаизоваЛ.П., 2004].

В связи с изложенным выше, представляется актуальным изучение у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста (60−75 лет) функционирования иммунной системы и эффективности коррекции ее нарушений включением в комплексную терапию иммуномодулятора — циклоферона.

Цель исследования.

Дать клинико-иммунологическую характеристику хронического панкреатита у больных пожилого возраста и предложить рациональную схему терапии.

Задачи исследования.

1 Провести комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование мужчин и женщин пожилого возраста, страдающих хроническим панкреатитом.

2 Оценить состояние иммунитета у мужчин и женщин пожилого возраста, страдающих хроническим панкреатитом.

3 Определить уровни провоспалительного (интерлёйкин-8) и противовоспалительного (интерлейкин-4) цитокинов и уровень оксида азота у больных хрохроническим панкреатитом пожилого возраста в стадии обострения и в процессе лечения.

4 Сравнить клинико-иммунологическую эффективность традиционной терапии и комплексной терапии с включением циклоферона у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста.

Научная новизна.

Впервые проведено специальное клинико-иммунологическое обследование больных хроническим панкреатитом пожилого возраста в целом, и отдельно мужчин и женщин, и установлено, что в этом возрасте клиническая картина заболевания у женщин, в сравнении с мужчинами, более яркая и выраженная, а изменения иммунного статуса у тех и других по характеру аналогичны и однотипны. Развивается вторичная комбинированная иммунная недостаточность с вовлечением всех звеньев иммунитета. Установлено, что в этом возрасте снижение иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) происходит за счет снижения уровня СВ4±клеток, а уровень СБ8±клеток не меняется и соответствует его уровню в контроле. Показано значение провоспалительного (интерлейкин-8) и противовоспалительного (интерлейкин-4) цитокинов и оксида азота в формировании воспалительного процесса у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста в стадии обострения. Показана возможность коррекции выявленных нарушений иммунитета путем включения в комплексную терапию циклоферона — индуктора эндогенного интерферона.

Научно-практическая значимость работы.

Проведенные клинико-иммунологические исследования хронического панкреатита у больных пожилого возраста позволили оптимизировать у них диагностику и терапию данного заболевания. Поскольку вторичная иммунная недостаточность у них не компенсировалась использованием традиционной терапии, это послужило основанием для включения в состав комплексной терапии циклоферона по апробированной схеме.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанная схема исследования состояния иммунитета у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста, с определением цитокинового профиля, и схема комплексной терапии, с использованием циклоферона, внедрены в терапевтическом отделении городской клинической больницы № 8 (г. Уфа) и в гастроэнтерологическом отделении железнодорожной больницы станции Уфа Башкирского отделения Куйбышевской железной дороги.

Практические рекомендации по материалам диссертации включены в программу обучения врачей — терапевтов на кафедре терапии Института последипломного образования при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный мёдицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации, используются в преподавании студентам старших курсов факультета высшего сестринского образования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 У женщин пожилого возраста, страдающих хроническим панкреатитом, в отличие от мужчин того же возраста, значительно более выражена клиническая картина заболевания, а изменения иммунного статуса у тех и других аналогичны и однотипны — формируется вторичная иммунная недостаточность комбинированного характера, включающая изменения неспецифической резистентности, клеточного и гуморального иммунитета.

2 Уровни провоспалительного (интерлейкин-8) и противовоспалительного (интерлейкин-4) цитокинов и уровень оксида азота являются информативным критерием для определения активности воспалительного процесса в поджелудочной железе у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста.

3 Наличие при хроническом панкреатите у больных пожилого возраста выраженной иммунной недостаточности определяет целесообразность включения в программу комплексной терапии иммуномодулятора, в качестве которого рекомендовано использование циклоферона по апробированной схеме, что обеспечивает выраженный иммунокорригирующий эффект.

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на ряде научных форумов: Седьмом Международном семинаре по проблемам пожилых «Самарские лекции» (Самара, 2003), Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии» (Уфа, 2004), научно-практической конференция Российского научно-исследовательского института геронтологии «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2004), Всероссийской научной конференции с международным участием «Медицинские иммунобиологические препараты в XXI веке: разработка, производство и применение» (Уфа, 2005).

Материалы исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр сестринского дела с уходом за больными, пропедевтики внутренних болезней с курсом курортологии и физиотерапии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, эндокринологии, факультет-скои педиатрии с пропедевтикой, центральной научно-исследовательскои лаборатории Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и лаборатории препаратов крови филиала «Иммунопре-парат» Федерального государственного унитарного предприятия «Научно-производственное объединение «Микроген» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол № 1 от 1 июля 2005 года).

Апробация диссертации проведена на заседании Регионального диссертационного совета КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 41 от 23 декабря 2005 года).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах, содержит 17 таблиц и 9 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (две главы), собственных исследований (четыре главы), заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 311 источников (218 отечественных и 93 зарубежных).

Выводы.

1 Хронический панкреатит у женщин пожилого возраста, в отличие от мужчин того же возраста, характеризуется более яркой клинической картиной (обилие жалоб, более выраженные болевой и диспепсический синдромы, более частые рецидивы и сочетания с сопутствующими заболеваниями системы пищеварения, за исключением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

2 Изменения иммунного статуса в стадии обострения при хроническом панкреатите у мужчин и женщин пожилого возраста выражены практически в равной степени: развивается вторичная иммунная недостаточность комбинированного характера, характеризующаяся депрессией неспецифической резистентности (снижение активности комплемента и фагоцитоза) — нарушениями клеточного (снижение уровня Т-лимфоцитов и субпопуляции хелперов (CD4+), повышение уровня В-лимфоцитов) и гуморального (повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов М, G и А) иммунитетазначительно повышен уровень провоспалительного (интерлейкин-8) и понижен уровень противовоспалительного (интерлейкин-4) цитокинов, понижен уровень маркера апоптоза (CD95).

3 У больных хроническим панкреатитом пожилого возраста преобладают паренхиматозная и фиброзно-склеротическая формы заболевания. Из 104 наблюдаемых больных хроническим панкреатитом первая форма была у 72 (69,2%), а вторая — у 25 (24,0%) — остальные формы (интерстициально-отечная, гиперпластическая и кистозная) суммарно были представлены всего 7 (6,8%) больными.

4 Традиционная терапия у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста в стадии обострения улучшает клиническое состояние и иммунный статус, но не устраняет иммунную недостаточность и не приводит к нормализации уровней провоспалительного (интерлейкин-8) и противовоспалительного (интерлейкин-4) цитокинов.

5 Комплексная терапии с включением циклоферона (10 инъекций по 2,0 мл 12,5% водного раствора) у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста в стадии обострения оказывает выраженное иммуномодулирующее воздействие и приводит к нормализации клинического состояния и иммунного статуса.

6 Определение уровня оксида азота у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста является дополнительным критерием активности воспалительного процесса в поджелудочной железе и эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации.

1 Для диагностики вторичной иммунной недостаточности у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста в стадии обострения рекомендуется определение уровней Ти В-лимфоцитовCD4± (Т-хелперы/индукторы), CD8± (Т-цитотоксические лимфоциты), CD95±(рецептор апоптоза) клетокиммуноглобулинов G, А и Мциркулирующих иммунных. комплексовактивности комплементафагоцитарного числа и фагоцитарного индекса.

2 С целью оценки активности воспалительного процесса у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста в стадии обострения и эффективности проводимой терапии целесообразно определение уровней провоспалительного (интерлейкин-8) и противовоспалительного (интерлейкин-4) цитокинов и оксида азота.

3 При наличии у больных хроническим панкреатитом пожилого возраста нарушений иммунного статуса рекомендовано проведение комплексной терапии с включением иммуномодулятора — внутримышечно 12,5% водный раствор циклоферона по 2,0 мл 1 раз в день на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16 и 18-е сутки лечения.