Хирургическое лечение ограниченных стенозов подголового отдела гортани у детей

Хронические стенозы подголосового отдела гортани остаются одной из сложнейших проблем детской оториноларингологии. Это связано не только с трудностью и многоэтапностью восстановления просвета дыхательных путей, но и с сочетанным с дыхательным стенозом и длительным трахеальным канюленосительством развитием патологических изменений в других органах и системах организма. Такие изменения приводят к инвалидности и социальной неполноценности, что требует тесного взаимодействия специалистов нескольких педиатрических дисциплин, таких, как оториноларингология, анестезиология, реаниматология, хирургия, пульмонология, гастроэнтерология, генетика (Чирешкин Д. Г., 1994; Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К., 1997; Фадеева И. А., 1998; Солдатский Ю. Л., 2002; Cotton R., 2000).

Подголосовые стенозы гортани бывают врожденными или приобретенными Рубцовыми (Чирешкин Д. Г., 1994; Cotton R. Т., 2000).

Основной причиной приобретенных Рубцовых стенозов подголосового отдела гортани является пролонгированная интубация с искусственной вентиляцией легких. Формированию рубцового стеноза способствуют травма слизистой оболочки во время интубации, в особенности на фоне ее патологического состояния, продолжительность интубации, несоответствие наружного диаметра трубки размерам гортани, давление раздувной манжеты на слизистую оболочку гортани и трахеи, смещение трубки при санации трахеобронхиального дерева, аспирации содержимого и кашле (Цветков Э.А., 1990; Солдатский Ю. Л., 2002; Benjamin В., 1993; Brown О. Е., Manning S. С., 1996).

Несмотря на использование различных по технике операций, эффективность устранения рубцового стеноза гортани и деканюляции достигает, согласно наблюдениям различных авторов, 63−64% (Цветков Э. А., 1996; Понкратенко А. Д., Онуфриева Е. К., 1997; Cotton R. Т., 2000; Triglia J. М., Nicollas R. et al., 2000).

Таким образом, имеется настоятельная необходимость дальнейшей разработки новых и усовершенствование известных методов лечения детей с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани, как врожденными, так и приобретенными.

Цель исследования.

Восстановление дыхательной и голосовой функций у детей с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани.

Задачи исследования.

1. Изучить причины возникновения заболевания, состояние дыхательной и голосовой функции у детей с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани. г.

2. Оптимизировать показания к выбору метода хирургического лечения хронических стенозов подголосового отдела гортани у детей.

3. Усовершенствовать методы хирургических вмешательств при лечении стенозов подголосового отдела гортани.

4. Провести сравнительный анализ эффективности применяемых методов лечения ограниченных стенозов подголосового отдела гортани.

Научная новизна работы.

1. Разработана и внедрена в практику одноэтапная ларинготрахеопластика при ограниченных стенозах подголосового отдела гортани у детей раннего возраста, как врожденных, так и приобретенных, которая в ряде случаев является альтернативой трахеостомии.

2. Многоэтапная ларинготрахеопластика с редрессацией печатки перстневидного хряща использована в лечении ограниченных стенозов подголосового отдела гортани и дана оценка ее эффективности.

3. Оптимизированы показания к выбору метода хирургического лечения хронических стенозов подголосового отдела гортани у детей.

Практическая значимость и реализация работы.

Разработанные показания для каждого способа хирургического лечения ограниченных стенозов подголосового отдела гортани позволяют оптимально выбрать методику реконструктивного вмешательства в каждом конкретном случае, в зависимости от возраста пациента, этиологии заболевания, вида и тяжести стеноза.

Примененные в исследовании методы оценки голосовой и дыхательной функций используются при обследовании больных с различной патологией гортани.

Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

— пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2002, 2004);

— научно-практической конференции «Современные аспекты профессиональной патологии в оториноларингологии», Сосновый Бор, 15−16 ноября 2004;

— юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии», Санкт-Петербург, 29 сентября 2005.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 94 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 34 источников отечественных и 31 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 рисунками и 8 таблицами.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение оптимального метода хирургического вмешательства позволяет существенно улучшить результаты лечения детей с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани, как врожденными, так и приобретенными.

2. Исследование функции внешнего дыхания и голосовой функции у больных с ограниченными стенозами подголосового отдела гортани после различных способов хирургических вмешательств показывает адекватность хирургического лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Основное число ограниченных стенозов подголосового отдела гортани составили пациенты с приобретенными Рубцовыми стенозами 82,2%, пациенты с врожденными подгол особыми стенозами составили 17,8%.

2. Единственной причиной приобретенного рубцового ограниченного стеноза подголосового отдела гортани стала эндотрахеальная интубация.

3. Для пациентов с хроническими ограниченными Рубцовыми стенозами подголосового отдела гортани ведущим симптомом в клинике являлось нарушение функции внешнего дыхания и в меньшей степени голосообразования.

4. Применение эндоскопического хирургического лечения посредством лазерных радиальных инцизий и интраоперационной дилатации просвета в подголосовом отделе гортани позволило получить удовлетворительные результаты у пациентов с ограниченным стенозом подголосового отдела гортани с локализацией в области передней стенки, либо циркулярных, но тонких, мембранозных, суживающих просвет менее, чем на и не имевших в анамнезе хирургического лечения.

5. Одноэтапная ларинготрахеопластика оказалась эффективной в группе детей младшего возраста и в ряде случаев стала альтернативой наложению трахеостомы.

6. Применение многоэтапной ларинготрахеопластики с редрессацией печатки перстневидного хряща с последующим эндопротезированием позволило получить удовлетворительные функциональные результаты в группе пациентов, хронических трахеоканюляров, с циркулярными (более Уг просвета) и полными Рубцовыми стенозами подголосового отдела гортани, а также с рецидивами заболевания после перенесенного ранее хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для окончательной диагностики и выбора метода лечения рубцовых стенозов подголосового отдела гортани у детей следует использовать поднаркозную прямую ларингоскопию. При наличии трахеостомы наркоз производится с интубацией через трахеостому. При отсутствии трахеостомы прямую ларингоскопию следует проводить под назофарингеальным наркозом смесью фторотана с закисью азота при самостоятельном дыхании. Наилучший обзор области стеноза подголосового отдела гортани дает применение детского комиссурального ларингоскопа. Для оценки степени протяженности стеноза следует использовать гортанный глубиномер (по Цветкову-Гринфельду или фирмы КАНЬ БТО!^). При наличии трахеостомы обязательным методом исследования подголосового отдела гортани является ретроградный осмотр подголосового отдела через трахеостому фиброларингоскопом.

2. Лечение ограниченных стенозов подголосового отдела гортани эндоскопическим методом следует проводить только при передних или циркулярных стенозах. Для этого следует проводить радиальные (лазерные) инцизии противоположных сторон стеноза с последующей интраоперационной дилатацией просвета интубационными трубками. Основным условием лечения является оставление неповрежденных тканей между произведенными радиальными инцизиями.