Эндоскопическая хирургия непаразитарных кист селезенки у детей

Актуальность темы

: Непаразитарные, врождённые и приобретённые кисш селезенки в детском возрасте встречаются в 0,5−1% случаев. В подавляющем большинстве наблюдений они имеют бессимптомное течение и обнаруживаются случайно при УЗИ брюшной полости или в случаях уже развившихся осложнений. Медленный и бессимптомный рост кист приводит к тому, что к моменту их обнаружения, значительная часть паренхимы селезенки бывает замещена кистозной полостью, а сохранившаяся ткань селезенки является функционально несостоятельной. Клинические проявления, которые при этом возникают, бывают настолько скудными, что заподозрить их причину бывает крайне трудно. И наоборот, возникновение осложнений, таких как, нагноение кисты с прорывом ее в брюшную полость, разрыв ее капсулы с внутрибрюшным кровотечением, сопровождается яркой клинической картиной, характерной для многих других состояний. Этим и определяются трудности диагностики непаразитарных кист селезенки [2, 5, 7, 24, 26,57].

Благодаря широкому внедрению в клиническую практику ультрасонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в последние годы, непаразитарные кисты селезенки стали выявляться чаще, и в большинстве случаев на стадии когда паренхима селезенки еще достаточно сохранена [10, 13,28,75].

На сегодня накоплен определенный материал по лечению данной патологии, это спленэктомия, спленэктомия с аутотрансплантацией селезеночной паренхимы, парциальная резекция селезенки и кист, фенестрация кист с тампонированием остаточной полости и без нее. Данные манипуляции проводятся как через лаларотомный доступ, так и с применением эндоскопической техники. Наконец предложен пункционный метод лечения жидкостных образований селезенки [3,6,15,22,32,45,59, 70,142].

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении данного заболевания селезенки у детей, в отечественной и зарубежной литературе последних лет продолжают дискутироваться вопросы показаний к удалению уже диагностированной кисты, возможной дооперационной и макроскопической дифференциальной диагностики их этиологии, прогнозирования роста, выбора оперативного лечения. Решению некоторых из вышеперечисленных проблем посвящена данная работа.

Цель исследования: оптимизация показаний и выбор способа хирургического лечения непаразитарных кист селезенки у детей.

Задачи исследования.

1. Уточнить место и значение ультрасонографии и допплеросонографии в объеме обследования пациентов с кистами селезенки.

2. Определить дифференцированный подход к хирургической тактике лечения кист селезенки у детей в зависимости от их размера, локализации, макроскопической и ультразвуковой картины.

3. Детализировать этапы эндохирургической техники, максимально направленной на выполнение органосохраняющих операций при непаразитарных кистах селезенки у детей.

4. Изучить морфоструктуру непаразитарных кист селезенки.

5. Разработать алгоритм лечебной тактики при врожденных и приобретенных кистах селезенки в детском возрасте.

Научная новизна.

Впервые в отечественной детской хирургии обобщен значительный опыт клинических наблюдений по лапароскопическому лечению непаразитарных кист селезенки. Установлено, что своевременная диагностика кист позволяет проводить органосохраняющие оперативные вмешательства, даже если оставшаяся часть паренхимы селезенки составляет не более 25%. Этого объема паренхимы достаточно для нормального функционирования селезенки и предотвращения развития постспленэктомического сепсиса.

Выявлена зависимость уровня содержания онкомаркера С, А 19−9 (карбантиген) в сыворотке крови пациента от наличия и вида выстилки кист. Эпителий истинных кист селезенки является источником данного антигена, высокая концентрация антигена в кистозной жидкости способствует повышению его в крови пациента. Концентрация антигена в кистозной жидкости зависит от площади выстилки и от вида кисты, наиболее активно продуцирует данный онкомаркер эндотелий кистознопереродившихся лимфангиом.

Морфологическая картина кист отличается многообразием, в большинстве случаев встречаются ложные кисты. Истинные (мезотелиальные) кисты выявлены в наименьшем количестве, при чем дифференцировать их непросто, т.к. под давлением кистозной жидкости происходит островковая атрофия эпителия, что затрудняет их морфологическую верификацию. Чаще чем мезотелиальные кисты, выявляются кистозные лимфангиомы. Некоторые из кист могут рецидивировать, при этом наибольшей вероятностью к рецидивированию обладают именно кистозные лимфангиомы. Установлено, что макроскопическая картина кист и их содержимое схожи для разных видов кист, и не являются диагностически ценными. В связи с этим, в послеоперационном периоде дети нуждаются в пристальном наблюдении, где ведущая роль отводится динамическому ультразвуковому контролю.

Практическая значимость.

Установлено, что основным показанием к оперативному лечению кист является их размер и локализация. В связи с медленным ростом и отсутствием осложнений, кисты до 3 см в диаметре не требуют каких-либо лечебных мероприятий. В этом случае необходимым и достаточным условием является проведение лишь динамического ультразвукового контроля 2 раз в год.

Выявлена ведущая роль ультрасонографии и допплеросонографии в диагностике кист и планировании хода оперативного вмешательства по поводу кист селезенки. Определение тактики лечения больных непаразитарными кистами селезенки на основании клинических проявлений, данных ультразвукового исследования позволяет установить целесообразность или нецелесообразность оперативного лечения, что крайне важно с практической точки зрения. Определение уровня антигена С, А 19−9 до оперативного вмешательства в совокупности с данными ультрасонографии позволяют еще до операции с большой вероятностью установить вид кисты, что позволяет прогнозировать темпы ее роста, вероятность рецидивирования заболевания после оперативного лечения. Установлено, что практически все кисты диаметром более 3 см, не зависимо от их расположения могут быть резецированы с использованием эндоскопической техники. Для снижения вероятности рецидива предложены дополнительные методы обработки остаточной полости, которая остается после частичного иссечения капсулы кисты. Предложенная оперативная техника является универсальной для всех видов кист, макроскопическая картина которых не позволяет во время операции достоверно установить тип выстилки кисты.

Использование и тщательное соблюдение этапов предложенной нами оперативной техники позволяет проводить органосохраняющие операции без интра — и послеоперационных осложнений и свести вероятность рецидивов до минимума. Применение лапароскопической техники позволяет произвести необходимый объем вмешательства при одновременном снижении травматичности и времени самой операции, так и послеоперационного периода реабилитации.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику: Детской Городской Клинической Больницы № 13 им. Н.Ф. ФилатоваДКБ № 38 — ЦЭПИзмайловской ДГКБ № 3 (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также ординаторов, аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета МЗ РФ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Апробация работы.

Сформулированные в результате проведенного исследования практические рекомендации были апробированы в клинической практике отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва). Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. На научно-практических конференциях молодых ученых Российского Государственного Медицинского Университета (2001;2002).

2. На заседании секции детских хирургов Хирургического общества Москвы и Московской области (ноябрь 2003).

3. На 2 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва (октябрь 2003).

4. На 7 Всероссийском конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (февраль 2004).

5. Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории отдела детской хирургии, анестезиологии и реанимации, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю. Ф., сотрудников ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы 29 «апреля 2004 г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть изложена на 95 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 рисунками, 6 таблицами, и 2 диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 199 (42 отечественных и 157 зарубежных) источников.

Выводы.

1. Большинство непаразитарных кист селезенки у детей протекает бессимптомно. Выявление непаразитарных кист селезенки на начальной стадии их развития позволяет проводить органосохраняющие оперативные вмешательства.

2. Ультрасонография является ведущим методом диагностики непаразитарных, врожденных и приобретенных кист у детей.

3. Концентрация углеводного ракового антигена С, А 19−9 в сыворотке крови зависит от вида и площади эпителиальной или эндотелиальной выстилки кисты.

4. Интраоперационная макроскопичексая картина кист и их выстилки, а также характер кистозного содержимого не являются достоверными признаками в идентификации врожденной или приобретенной их этиологии.

5. В большинстве случаев кисты являются ложными, т. е. не имеют какой либо выстилки. Среди истинных кист мезотелиальные встречаются реже, чем кистозные лимфангиомы. И те, и другие истинные кисты способны рецидивировать. Мезотелиальные за счет разрастания выстилки, сохранившейся после операции, а кистозные лимфангиомы за счет сообщения остаточной полости с системой лимфатических протоков селезенки.

Практические рекомендации.

1. Ультрасонографня позволяет с высокой точностью диагностировать и описывать все необходимые характеристики непаразитарных кист селезенки. Для более полного изучения кисты, ультрасонографию необходимо дополнять допплерографией. В более трудных случаях в диагностический поиск следует включать компьютерную томографию или МРТ.

2. Непаразитарные кисты селезенки более 3 см в диаметре являются показанием к оперативному лечению. Более мелкие кисты требуют динамического наблюдения, с контрольным УЗИ каждые 6 мес.

3. Операцией выбора в эндоскопической хирургии непаразитарных кист селезенки у детей является лапароскопическая парциальная резекция кисты, которая отличается высокой эффективностью и простотой выполнения.

4. Основными этапами лапароскопической резекции кисты являются: широкое иссечение «свободной» части стенки кистытщательная обработка остаточной полости склерозантами и коагуляцией и, при возможности, тампонирование остаточной полости сальником. Соблюдение всех данных приемов во время оперативного вмешательства, позволяет практически полностью избежать рецидива заболевания, независимо от вида кисты.

5. В целях профилактики и ранней диагностики возможных рецидивов послеоперационном периоде, дети должны быть под наблюдением не менее 1 года, с контрольным УЗИ каждые 6 месяцев.