Нарушения водных секторов и пути их коррекции у родильниц с преэклампсией

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Несмотря на значительные достижения медицинской науки, в том числе и реаниматологии, сохраняется высокий процент осложнений и летальности у родильниц с преэклампсией в раннем послеродовом периоде. Так, по данным Кулакова В. И. и соавт., в мире ежегодно умирает 585 000 женщин от причин, связанных с осложнениями беременности и родов, среди которых на долю преэклампсии приходится 20−30% [32, 38]. Больные с преэклампсией составляют основную группу риска по развитию тяжелых осложнений в послеродовом периоде [64].

В патогенезе преэклампсии ключевую роль играет генерализованный вазоспазм, повышение сосудистой проницаемости, задержка воды и натрия в организме с последующим развитием гипоксии, расстройством функции ЦНС, почек, печени и других органов, глубоким нарушением обмена веществ. Сочетание гиповолемии и вазоспазма при тяжелой преэклампсии считается причиной синдрома гипоперфузии и тканевой гипоксии [4, 44]. Отеки — один из триады симптомов этого осложнения беременности — являются лишь внешним проявлением нарушения распределения жидкости между внеклеточным и внутриклеточным секторами. При тяжелых формах преэклампсии дисгидрия и тканевая гипоксия сохраняются в послеродовом периоде [1]. Эти изменения могут усугубляться, приводя к развитию полиорганной недостаточности.

Интерпретация общепринятых показателей диагностики преэклампсии и ее тяжести (артериальное и центральное венозное давление, величина периферических отеков, уровень белка крови и степень протеинурии и т. п.) у родильниц, зачастую не дает представления о характере и выраженности патологического процесса, что затрудняет выбор лечебной тактики.

В литературе имеются сообщения об исследовании водно-секторальных нарушений у беременных в различные гестационные периоды [8, 22, 65, 72]. Однако мало данных о том, в течение какого времени после родоразрешения сохраняется водный дисбаланс, какую роль играют водно-секторальные нарушения в возникновении критических состояний у родильниц и требуется ли специфическая терапия для устранения водно-секторального дисбаланса.

Классические методы исследования водных сред организма, например, разведение радиоизотопных индикаторов, бромида натрия и других веществ технически сложные и имеют высокий риск осложнений. Для неинвазивного определения водных секторов организма предложен метод биоимпедансной спектрометрии, об использовании которого у беременных и родильниц в литературе имеются единичные сообщения [5,6,15].

Важную роль в профилактике послеродовых осложнений имеет нормализация водно-секторальных нарушений и устранение тканевой гипоксии с помощью оптимально подобранной инфузионной терапии [67].

Следует отметить, что при проведении инфузионно-трансфузионной терапии особое значение приобретает применение объективных методов контроля водных секторов, гемодинамики, газообмена, метаболизма для оценки эффективности проводимого лечения родильниц с преэклампсией [67,13].

Основными задачами инфузионной терапии в послеродовом периоде у больных с тяжелым гестозом являются: коррекция объема и реологических свойств крови, нормализация внеклеточного и внутриклеточного секторов, улучшение микроциркуляции. Патогенетически обосновано включение в комплексную терапию растворов, нормализующих внутрии внесосудистое распределение жидкости и обладающих антигипоксическим действием. В настоящее время в клинической практике для восстановления объема циркулирующей крови и уменьшения интерстициальной гипергидратации широкое распространение получили препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала [6, 58, 57]. Для коррекции гипоксии и нормализации метаболических процессов в тканях при ряде патологических состояний применяется раствор янтарной кислотыреамберин [51].

Таким образом, актуальным является исследование, направленное на выявление водно-секторального дисбаланса в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией и изучение влияния различных инфузионных растворов на гемодинамику, метаболический статус и распределение водных секторов у этой категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить результаты лечения больных с преэклампсией путем оценки и коррекции водно-секторальных нарушений в послеродовом периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить состояние водных секторов организма у родильниц при нормально протекающей беременности.

2. Определить типичные виды водно-секторальных нарушений в послеродовом периоде у больных с преэклампсией.

3. Изучить влияние гидроксиэтилированного крахмала на водно-секторальные нарушения, гемодинамику и кислотно-основное состояние у родильниц с преэклампсией.

4. Определить гемодинамические и метаболические аффекты комбинированного применения гидроксиэтилированного крахмала и реамберина у родильниц с преэклампсией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые получены данные о состоянии водных секторов в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией и при нормально протекающей беременности. Выявлена достоверная связь между степенью изменения водных секторов и тяжестью состояния в послеродовом периоде.

Показано, что дисгидрия в раннем послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией проявляется в виде увеличения общей воды организма и объема интерстициальной жидкости.

Впервые получены данные о нормализации водно-секторальных нарушений, кислотно-основного состояния, биохимических показателей крови при комбинированной терапии гидроксиэтилированным крахмалом и реамберином в раннем послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией.

Доказано, что инфузионная терапия гидроксиэтилированным крахмалом и реамберином в раннем послеродовом периоде приводит к увеличению доставки и потребления кислорода, нормализации коэффициента экстракции кислорода, уменьшению проявлений гипоксии.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Длительность и выраженность водно-сектральных нарушений у родильниц определяет тяжесть состояния в раннем послеродовом периоде и зависит от степени тяжести преэклампсии.

2. Включение в состав инфузионной терапии в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией гидроксиэтилированного крахмала способствует нормализации водно-секторальных изменений.

3. Комбинированное применение гидроксиэтилированного крахмала и реамберина в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией и метаболическим ацидозом способствует нормализации водно-секторальных изменений, кислотно-основного состояния и приводит к снижению числа осложнений и длительности лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Состояние водных секторов определяет тяжесть состояния родильниц с преэклампсией.

Разработан алгоритм инфузионной терапии в послеродовом периоде родильниц с преэклампсией. Родильницам с тяжелой преэклампсией без нарушения кислотно-основного состояния в состав инфузионной терапии целесообразно включение гидроксиэтилированного крахмала. Родильницам с тяжелой преэклампсией и метаболическими нарушениями в 1−2 сутки после родоразрешения целесообразно в состав инфузионных сред включать реамберин и гидроксиэтилированный крахмал.

Метод биоимпедансной спектрометрии может применяться для определения вида дисгидрии и контроля эффективности проводимой терапии в раннем послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией.

Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма терапии послеродового периода при тяжелой преэклампсии позволило уменьшить длительность лечения родильниц в отделении интенсивной терапии на 14%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР клинического отдела НИИ общей реаниматологии РАМН. Исследования носили комплексный характер и выполнены на базе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (директор — член-корреспондент РАМН, профессор В.В.Мороз), отделения реанимации и интенсивной терапии № 32 ГКБ им. С. П. Боткина (главный врач профессор В.Н.Яковлев), родильного дома ГКБ № 70 (главный врач А.П. Гольдберг).

Результаты работы были доложены на международной конференции «Критические и терминальные состояния. Патофизиология и терапия», Москва, 2002; Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа, Москва, 2003 г.- конференции «Критические технологии в реаниматологии», Москва, 2003; конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине» Москва, 2004; на XI и XII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 2004, 2005; 4-ой и 6-ой сессиях МНОАР, Голицино, 2004, 2006; на открытом заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 21 апреля 2006 г.

ПУБЛИКАЦИИ.

Материалы проведенных исследований представлены в 12 опубликованных работах:

1. Назаров Б. Ф, Новиков В., Ручкин А. Современная фармакотерапия гестоза (тяжелой формы токсикоза беременности). //V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М. 1998. С. 149.

2. Галушка С. В., Назаров Б. Ф., Власенко А. В., Мещеряков Г. Н., Митрохин А. А. Оценка дисбаланса водных секторов у больных с гестозом.// «Анестезиология и реаниматология» N26. 2003. С. 35 — 38.

3. Галушка С. В., Назаров Б. Ф., Власенко А. В., Митрохин А. А. Волемические нарушения при тяжелых гестозах. // Альманах анестезиологии и реаниматологии № 3, М. 2003 г. С. 21.

4. Галушка С. В., Назаров Б. Ф. Диагностика водно-секторальных нарушений при лечении беременных с преэклампсией и эклампсией. Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии. // Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округе. М. 2003 г. С. 119.

5. Мороз В. В., Галушка С. В., Власенко А. В., Митрохин А. А., Назаров Б. Ф. Некоторые аспекты критических состояний в послеродовом периоде. // «Анестезиология и реаниматология» № 6, 2004 г. С. 41- 44;

6. Галушка С. В., Назаров Б. Ф., Власенко А. В., Митрохин А. А. Волемические нарушения при тяжелых гестозах. // Альманах анестезиологии и реаниматологии. № 3. Материалы 4-й сессии МНОАР. М. 2003 г. С. 21.

7. Галушка С. В., Назаров Б. Ф., Власенко А. В. Применение растворов гидроксиэтилкрахмала и реамберина в комплексном лечении тяжелого гестоза. II Анестезиология и реаниматология № 6. М. 2004 г. С. 44 — 47;

8. Галушка С. В., Назаров Б. Ф. Применение растворов гидроксиэтилкрахмала в коррекции вводно-секторальных нарушений у больных с гестозами. // XI российский национальный конгресс «Человек и лекарство» 2004 г. М. С.605;

9. Галушка С. В., Назаров Б. Ф. Применение препаратов гидроксиэтилкрахмала при коррекции вводно-секторальных нарушений у родильниц с гестозом. II Альманах анестезиологии и реаниматологии. Материалы 4-й сессии МНОАР. М. 2004 г С. 13.

10. Мороз В. В., Щербакова Л. Н., Назаров Б. Ф., Галушка С. В., Молчанова J1.В. Реамберин и гидроксиэтилкрахмал при лечении преэклампсии в послеродовом периоде. II XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М. 2005 г., с. 473 — 474.

11. Мороз В. В., Шербакова Л. Н., Назаров Б. Ф., Галушка C.B., Молчанова Л. В. Реамберин и гидроксиэтилкрахмал при лечении преэклампсии в послеродовом периоде. II XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» М. 2005 г.

12. Назаров Б. Ф., Щербакова Л. Н., Галушка С. В., Молчанова Л. В. Изменение некоторых показателей плазмы крови при преэклампсии и эклампсии беременных. // «Альманах анестезиологии и реаниматологии» № 5. Материалы 6-й сессии МНОАР. 2005. — С. 30.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 115 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов и заключения), выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 23 рисунками. Указатель литературы включает 212 источников, из которых 72 отечественных и 140 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. При неосложненной беременности объем общей воды организма в раннем послеродовом периоде на 5,92±1,34 л больше, чем у небеременных за счет равномерного увеличения всех водных секторов.

2. У больных с преэклампсией средней степени тяжести содержание внеклеточной и интерстициальной жидкости в 1-е сутки после родоразрешения больше, чем у здоровых родильниц на 18% и 32% соответственнок 5 суткам послеродового периода отмечается нормализация объемов внеклеточной и интерстициальной жидкости. У больных с тяжелой преэклампсией к 5 суткам после родоразрешения сохраняется увеличение общей воды организма (на 11%), внеклеточной (на 33%) и интерстициальной жидкости (на 42%) по сравнению с контрольной группой.

3. У больных с тяжелой преэклампсией без нарушений кислотно-основного состояния инфузия гидроксиэтилированного крахмала в 1-е сутки после родоразрешения уменьшает содержание общей воды организма к 5 суткам послеродового периода на 20%, внеклеточной жидкости на 28%, интерстициальной жидкости на 25%, увеличивает доставку кислорода с 504,9+31,6 мл/мин*м2 до 570,0+56,3 мл/мин*м2.

4. У родильниц с тяжелой преэклампсией и метаболическим ацидозом комбинированная инфузионная терапия гидроксиэтилкрахмалом и реамберином в 1-е сутки послеродового периода приводит к увеличению доставки кислорода с 488,8+57,3 мл/мин*м2 до 654,5+50,9 мл/мин*м2, потребления кислорода с 217,0+23,6 мл/мин*м2 до 242,8+18,2 мл/мин*м2, уменьшению интерстициальной гипергидратации на 26% и нормализации кислотно-основного состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод биоимпедансной спектрометрии может быть рекомендован для оценки водно-сектрального баланса в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией.

2. Для предупреждения развития критических состояний в послеродовом периоде у родильниц с преэклампсией необходимо обследование, включающее оценку центральной гемодинамики, состояния водных секторов, биохимического состава плазмы крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

3. Родильницам с преэклампсией без нарушений кислотно-основного состояния в состав инфузионной терапии целесообразно включить гидроксиэтилироанный крахмал с целью нормализации водных секторов, улучшения доставки и потребления кислорода.

4. У родильниц с преэклампсией и метаболическим ацидозом инфузионная терапия включает гидроксилированный крахмал и реамберин с целью коррекции водно-секторальных изменений, улучшения доставки и потребления кислорода и нормализации метаболизма. На первые сутки после родов рекомендуем последовательно внутривенно капельно вводить 6% раствор гидроксиэтилированного крахмала в дозе 5 мл/кг со скоростью 5 мл/мин и раствора реамберина в дозе 5 мл/кг — 4 мл/мин.