Актуальность проблемы. Острая почечная недостаточность (ОПН) у детей вне синдрома полиорганной недостаточности наблюдается с частотой 0,84,0 случая на 100 ООО детей (Зверев Д.В., 2000; Moghal N.E. et al., 1998). По-стренальные причины в генезе ОПН крайне редки и являются проблемой урологов. Преренальные — либо разрешаются в процессе лечения, либо трансформируются в ренальную ОПН. Таким образом, основной формой сформировавшейся ОПН является ренальная. Одной из ведущих причин ОПН в раннем возрасте являются острые кишечные инфекции (ОКИ), а в их структуре наиболее часто встречается и драматично протекает гемолитико-уремический синдром (Зверев Д.В. и соавт., 1996; Krane E.J., 1995; Koutkia Р. et al, 1997; Begue R.E. et al., 1998; Lee W.S. et al., 1999). Значительно реже причинами ОПН у детей являются острый гломерулонефрит (ОГН) и острый внутрисосудистый гемолиз (ОВСГ), и крайне редко — гиперурикемия, лекарственный острый тубулоинтер-стициальный нефрит (ОТИН), врожденные пороки сердца (Коровина H.A. и соавт., 1990; Шарипов A.M., Умарова З. С, 2001; Милованов Ю. С. и соавт., 1998; Anderson R.J. et al., 1995). Вместе с тем, возраст заболевших детей, структура ренальной острой почечной недостаточности, значимость отдельных вариантов и причины их развития, а также морфологические проявления представлены в литературе недостаточно.
Несмотря на очевидность и клиническую доступность критериев ОПН, диагноз больным выставляется с опозданием, что нередко приводит к развитию жизнеугрожающих состояний, являющихся причиной летальных исходов в ранний период ОПН. При длительности ОПН более 3 дней исход определяется тщательностью контроля водно-электролитного обмена, нозокомиальных инфекций и возможностью восстановления функции почек.
Стремление улучшить результаты лечения ОПН сопровождается тенденцией максимально раннего начала заместительной почечной терапии (ЗПТ), независимо от причины ОПН, уровней мочевины и калия плазмы крови (Зверев.
Д.В., 2000; Bunchman Т., 2006). Вместе с тем, другие авторы считают, что ранняя диализная терапия не улучшает результатов лечения ОПН и показана больным с критическими показателями гомеостаза, неотложными состояниями, неконтролируемыми консервативной терапией, а также, при сохранении ОПН более 2 недель (Smith G.C., 2001; Bagga А., 1999). Кроме того, необходимо учитывать, что у значительной части больных ОПН обратима, а организация ЗПТ требует немалых экономических затрат и нередко сопровождается осложнениями. Кроме того, ЗПТ у детей в России до недавнего времени была малодоступна.
Летальность при ОПН составляет 10−40% у детей раннего возраста и 1025% более старшего возраста (Зверев Д.В., 2000; Watkins S.L. et al., 1995). Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается в 10−20% случаев (Меп-cha Bartolomi S. et al., 1999; Small G. et al., 1999). Следовательно, неблагоприятные исходы при ОПН наблюдаются у 20−60% больных. Однако прогностические критерии ОПН у детей представлены недостаточно.
Цель исследования: Оптимизация диагностики и дифференцированных методов лечения ренальной острой почечной недостаточности у детей в зависимости от ее причины.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту острой почечной недостаточности у детей и основные причины ее развития.
2. Установить основные причины острой почечной недостаточности у детей в зависимости от возраста.
3. Выявить предикторы неблагоприятных исходов острой почечной недостаточности у детей.
4. Определить значение консервативной терапии (ограничение жидкости, гипотензивные препараты, диуретики) и ИВЛ в лечении острой почечной недостаточности.
5. Предложить дифференцированные показания к использованию обменного плазмафереза и заместительной почечной терапии в лечении острой почечной недостаточности в зависимости от ее причины.
Научная новизна. Впервые изучены основные причины ренальной острой почечной недостаточности у детей Юга Кузбасса. Установлено, что наиболее частой причиной (66,1%) острой почечной недостаточности являются острые кишечные инфекции. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный вариант ренальной ОПН у детей, особенно при наличии комы или анурии, сохраняющейся более 7 дней.
Показано, что ренальная острая почечная недостаточность у большинства детей имеет самоограниченный характер и разрешается при консервативном лечении. Необходимость в заместительной почечной терапии возникает, преимущественно, у больных с гемолитико-уремическим синдромом при неэффективности консервативной терапии, в случаях развития декомпенсированных нарушений водно-электролитного обмена, уровне сознания менее 12 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ) или анурии более 7 дней. Хроническая почечная недостаточность в исходе ОПН развивается только у больных с гемолитико-уремическим синдромом вследствие кортикальных некрозов.
Доказано, что раннее использование плазмафереза (ПА) позволяет удалить продукты кроверазрушения, уменьшить токсинемию и гипергидратацию, и в случае необходимости может быть альтернативой заместительной почечной терапии.
Впервые установлено, что неблагоприятные исходы у детей с ОПН в 77% связаны с ГУС. В первую неделю, независимо от причины ОПН, они обусловлены нозокомиальными инфекциями и ятрогенными (водно-электролитными) нарушениями, а в более поздние сроки — только выраженностью и распространенностью кортикальных некрозов. Критерием необратимости ОПН, требующей хронического диализа и трансплантации почек, является ГУС в случаях сохранения анурии более 7 дней и отсутствия нормализации азотистых шлаков спустя 30 дней от появления диуреза.
Практическая значимость. Определение причины ренальной острой почечной недостаточности позволяет осуществлять ранний дифференцированный подход к ее лечению и прогнозировать течение ОПН.
Ограничение жидкости на основе динамичного (не менее 4 раз в сутки) контроля массы тела является основой терапии, профилактирующей раннюю летальность у больных с острой почечной недостаточностью. Использование диуретиков и дофамина у больных в анурической фазе острой почечной недостаточности является неэффективным.
Проведение плазмафереза у пациентов с гемолизом и гипергидратацией позволяет добиться выздоровления при острой почечной недостаточности, обусловленной острым внутрисосудистым гемолизом, острым гломерулонефритом и кишечной инфекцией.
В большинстве случаев острая почечная недостаточность у детей является самоограниченным процессом, и показания к диализу определяются критическими показателями гомеостаза и ГУ С с анурией более 7 дней.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ренальная острая почечная недостаточность у большинства детей (78%) имеет самоограниченный характер и благополучно разрешается при консервативном лечении в условиях тщательного контроля водно-электролитного обмена и нозокомиальных инфекций.
2. Гемолитико-уремический синдром — наиболее тяжелый вариант острой почечной недостаточности, на который приходится 77% неблагоприятных исходов. Их предикторами являются: ранний возраст, анурическая форма ОПН, нарушение сознания до сопора и комы, гиперлейкоцитоз, сохраняющийся более 14 дней и анурия — более 7 дней.
3. В лечении детей с ОПН достаточным является проведение консервативной терапии в сочетании с плазмаферезом. Заместительная почечная терапия показана при критических показателях гомеостаза, уровне сознания менее 12 баллов по шкале ком Глазго или сохранении анурии более 7 дней.
Внедрение результатов диссертации.
Результаты, полученные в работе, используются в учебном процессе кафедры педиатрии с курсом неонатологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава», а также в клинической практике реанимационных отделений МЛПУ «Детская городская клиническая больница N4» г. Новокузнецка, МЛПУ «Зональный перинатальный центр» г. Новокузнецка.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования докладывались на заседании Новокузнецкого научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Новокузнецк, 2001) — Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2001) — городском обществе педиатров (г. Новокузнецк, 2002), на совместном заседании сотрудников филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН, кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава» и Проблемной комиссии по вопросам охраны материнства и детства г. Новокузнецка (г. Новокузнецк, 2006).
ВЫВОДЫ.
1. Частота ренальной острой почечной недостаточности у детей г. Новокузнецка составила 0,96±0,01 на 100 ООО. Причиной ренальной острой почечной недостаточности у 69,5% детей являются инфекции, у 20,3% - иммунно-воспалительные заболевания и у 6,8% — острый внутрисосудистый гемолиз.
2. В структуре острой почечной недостаточности 74,6% составляют дети раннего возраста и 20,3% - старше 7 лет. У детей раннего возраста острая почечная недостаточность в 91% обусловлена гемолитико-уремическим синдромом, острой кишечной инфекцией и острым внутрисосудистым гемолизом, а старше 7 лет в 91,6% - острым гломерулонефритом, острой кишечной инфекцией и системной красной волчанкой. Частота гемолитико-уремического синдрома снизилась с 55% в 1985;1994 гг. до 40% в 1995;2004 гг.
3. Летальность при острой почечной недостаточности за период наблюдения составила 16,9%. За последнее десятилетие (1995;2004 гг.) она снизилась в 4 раза (с 35,0% до 8,6%). Терминальная стадия ХПН развилась у 5,1%. Предикторами неблагоприятного исхода ОПН являются: гемолитико-уремический синдром в 77%, анурическая форма ОПН, ранний возраст, нарушение сознания менее 12 баллов по шкале ком Глазго, гиперлейкоцитоз более 14 дней, сохранение уремии более 30 дней после появления диуреза.
4. Ограничение жидкости, контролируемое обязательным снижением массы тела на 0,3−1,0% в сутки, в сочетании, при необходимости, с гипотензивной терапией и экстракорпоральными методами детоксикации позволяют добиться выздоровления у 78% больных с острой почечной недостаточностью. Необходимость в ИВ Л возникла у 27,1%) больных и 44% из них она позволила дожить до восстановления функции почек. Использование диуретиков в анури-ческую стадию острой почечной недостаточности нецелесообразно.
5. Плазмаферез эффективен при гиперволемии с синдромом артериальной гипертензии у 84,2%- при остром внутрисосудистом гемолизе — у всех и гемо-литико-уремическом синдроме — у 70,8%. При неэффективности лечения (критические показатели гомеостаза и/или уровень сознания менее 12 баллов по шкале ком Глазго), сохранении анурии более 7 дней необходимо начинать диализ. При гемолитико-уремическом синдроме заместительная почечная терапия абсолютно показана 37% больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Снижение диуреза у всех тяжелобольных детей раннего возраста, особенно с острой кишечной инфекцией, менее 1,0 мл/кг/час и/или повышение азотистых шлаков выше нормы в сочетании с неадекватными прибавками массы тела являются предвестниками острой почечной недостаточности.
2. Объективизировать причину острой почечной недостаточности необходимо на основе диагностики предшествующего заболевания и используемых медикаментов, а также исследовании развернутого анализа крови, свободного гемоглобина плазмы, билирубина, мочевого осадка.
3. При диагностике острой почечной недостаточности у детей важнейшим мероприятием является ограничение жидкости до перспирационных и текущих потерь под контролем массы тела каждые 6 часов. В анурической стадии острой почечной недостаточности не следует назначать салуретики и допмин.
4. В случаях выявления у пациентов с острой почечной недостаточностью среднетяжелой и тяжелой анемии, сопровождающейся повышением показателей свободного гемоглобина плазмы, непрямого билирубина и появлением ге-моглобинурии, рекомендуется проведение обменного плазмафереза до нормализации показателей или просветления плазмы. Плазмаферез эффективен у больных с резистентной к медикаментозной терапии артериальной гипертензи-ей и гипертензионной энцефалопатией.
5. Проведение любого доступного варианта заместительной почечной терапии показано при критических показателях: калий плазмы более 7,0 ммоль/л, прирост мочевины более 10 ммоль/л/сутки, прибавка массы тела более 10% в сутки, а также при анурии более 7 дней.
