Острые минингиты у взрослых. 
Клинико-ликворологические сопоставления (по материалам клиники инфекционных болезней Г. Новокузнецка)

Актуальность проблемы острых менингитов обусловлена высокой частотой тяжелых форм, высокой летальностью, расширением спектра этиопато-генов и их резистентности к наиболее распространенным антибиотикам, трудностями дифференциальной диагностики. Исследования в этой области в основном посвящены изучению менингитов у детей. Вместе с тем, до 25−30% менингитов приходится на взрослых, у которых остаются недостаточно изученными вопросы этиологической структуры, клинических особенностей и исходов в зависимости от фона и сопутствующих заболеваний.

Проведение многофакторного эпидемиологического надзора за данной группой заболеваний на конкретной территории Российской Федерации, а также выбор лечебно-диагностической тактики, невозможен без рационально ' организованной, достоверной лабораторной диагностики и этиологической расшифровки менингитов. В силу традиций практической медицины, прежде всего по характеру изменений ЦСЖ все менингиты принято делить на гнойные и серозные. Однако, это деление условно. Так, при раннем начале анти-, биотикотерапии бактериального менингита гнойная реакция не успевает развиваться и ЦСЖ имеет серозный характер. В то же время при анализе лабораторных данных у ряда пациентов с серозными менингитами наблюдается разнообразный характер плеоцитоза (как лимфоцитарный, так и нейтрофиль-ный). Таким образом, вопрос дифференциальной диагностики между бактериальной и вирусной природой менингита далеко не во всех случаях может быть решен только по характеру изменений в ликворе. Это заставляет продолжить поиск новых диагностических подходов («универсальных реакций») [99,123,126,134,139,141,150,151,153,163,168,174,179].

В настоящее время исследователями интенсивно изучаются основные звенья патогенеза нейроинфекций. В частности доказано, что возбудитель и его токсические субстанции, проникая через гематоэнцефалический барьер, обусловливают развертывание воспалительного процесса в оболочках и ткани мозга, вызывают активацию протеолиза [46, 50, 53, 54, 99, 126, 137]. Это лежит в основе запуска неспецифических факторов защиты и приводит к «цито-киновому взрыву». Особое значение при этом имеет исследование белков и пептидов ликвора, обладающих многообразными биологическими свойствами (защитными, регулирующими, трофическими, транспортными), которые определяют их активное участие в процессах патои саногенеза. В этом аспекте представляется важным исследование степени активации лактоферрина, аль-фа2-макроглобулина, альбумина при менингитах различной этиологии, их дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Все выше перечисленное послужило основанием для формулирования цели и задач исследования.

Цель исследования:

Изучить этиологическую структуру и клинические проявления острых менингитов у взрослых и установить диагностическое и прогностическое значение белков «острой фазы» для повышения эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру и клинические особенности острых менингитов у взрослых больных г. Новокузнецка за 10-летний период.

2. Исследовать в динамике содержание лактоферрина, альфа2-макрогло-булина и альбумина в сыворотке крови и ликворе у больных с острыми серозными и гнойными менингитами.

3. Провести клинико-лабораторные сопоставления динамики показателей лактоферрина, альфа2-макроглобулина и альбумина в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса в ЦНС.

Научная новизна.

Впервые изучена этиологическая структура острых менингитов у взрослых больных г. Новокузнецка за 10-летний период. Установлено, что гнойные и серозные менингиты встречаются примерно с одинаковой частотой. 57,14% серозных менингитов имеют вирусную этиологию.

Впервые проведено комплексное динамическое исследование содержания лактоферрина, альфа2-макроглобулина и альбумина в ликворе и сыворотке крови больных острыми менингитами различной этиологии. Показана высокая дифференциально-диагностическая и прогностическая значимость лактоферрина, альфа2-макроглобулина и коэффициента альбумин/альфа2-макроглобулин в ликворе при бактериальных и вирусных менингитах.

Практическая значимость.

Разработаны дифференциально-диагностические и прогностические критерии бактериальных и вирусных менингитов по уровню лактоферрина и альфа2-макроглобулина в ликворе и коэффициента альбумин/альфа2-макроглобулин.

Положения, выносимые на защиту.

1. Этиологическая структура острых менингитов у взрослых больных г. Новокузнецка представлена гнойными и серозными менингитами с одинаковой частотой. Максимальная заболеваемость выявлена в возрастных группах от 17 до 25 и с 25 до 40 лет. Преморбидный фон и сопутствующая патология выявлены в 72,9% в группе ГБМ, и в 50% - серозных менингитов. Они определили тяжесть заболевания и исходы.

2. Уровень лактоферрина в ликворе отражает остроту и тяжесть поражения ЦНС и может служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием бактериального и вирусного менингитов.

3. Содержание альбумина и альфа2-макроглобулина отражает тяжесть поражения ЦНС и степень нарушения ГЭБ.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, кафедры неврологии и кафедры мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава, а также внедрены в работу МЛПУ ГКИБ № 8 г. Новокузнецка.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований представлены в материалах: VI Российского съезда инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г.) — ХГУ научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004 г.) — Ш Конгресса педиатров-инфекционистов России (Москва, 2004 г.) — XTV Всероссийской конференции с международным участием «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005 г.). Материалы доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции «Современные технологии здравоохранения, как эффективный путь повышения качества медицинской помощи. Проблемы и решения» (Кемерово, 2004 г.) — областной научно-практической конференции «Социально значимые болезни» (Кемерово, 2004 г.) — I Российской конференции «Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов (Москва, 2004 г.) — Всероссийской научно-практической конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004 г.) — III Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006 г.) — VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006 г.) — Областном обществе инфекционистов (Кемерово, 2005;2006 гг.).

Апробация работы состоялась на заседании Межинститутской проблемной комиссии «Реабилитация при заболеваниях и повреждениях нервной системы и позвоночника» в ГОУ ДПО НГИУВ Росздрава 21 октября 2006 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых ВАК изданиях. Издано учебно-методическое пособие, утвержденное УМО ФА по Здравоохранению и CP РФ, а также методические рекомендации, утвержденные ДОЗН Кемеровской области. Имеется заявка на изобретение (per. № 2 006 117 465 от 22.05.2006).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Иллюстративный материал-содержит 40 таблиц, 12 рисунков. Указатель литературы включает 200 источников, из которых 138 работ отечественных и 62 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У взрослых больных г. Новокузнецка гнойные и серозные менингиты регистрируются с одинаковой частотой. Основным возбудителем гнойных бактериальных менингитов является менингококк, серологической группы В. В структуре серозных менингитов лидируют менингиты, обусловленные вирусом клещевого энцефалита.

2. Содержание лактоферрина в ликворе повышено в остром периоде менингита пропорционально тяжести болезни. Уровень лактоферрина в ЦСЖ ниже или равном 0,1 мг/л свидетельствует в пользу вирусной природы заболеваниявыше 0,5 мг/л — бактериальной. Снижение содержания лактоферрина в динамике заболевания указывает на затихание воспаления в мягких мозговых оболочках и наступлении реконвалесценции. Длительное сохранение концентрации лактоферрина на неизменном уровне и/или его дальнейшее повышение свидетельствует о неблагоприятном течении менингита.

3. Степень повышения содержания альфа2-макроглобулина и альбумина в ликворе в остром периоде соответствует степени тяжести поражения, ЦНС глубине нарушения проницаемости ГЭБ.

4. Дополнительным критерием в диагностике бактериальных и вирусных менингитов служит коэффициент альбумин/альфа2-макроглобулин: при ГБМ коэффициент ниже 1000, при СМ — выше 1000.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Вести постоянный мониторинг этиологической структуры менингитов на конкретной территории.

2. Включить исследование ликвора на содержание лактоферрина в алгоритм диагностики бактериальных и вирусных менингитов. Использовать мониторинг уровня лактоферрина для прогноза течения заболевания и оценки качества лечения.

3. Для оценки тяжести поражения ЦНС и степени нарушения ГЭБ рекомендовано определение альфа2-макроглобулина и альбумина в ликворе с подсчетом коэффициента альбумина/альфа2-макроглобулина.