Постпрандиальный гиполипидемический эффект аторвастатина у больных хронической стабильной ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями

Актуальность исследования.

Многочисленные эпидемиологические исследования последних десятилетий убедительно подтверждают, что атеросклероз относится к числу наиболее массовых заболеваний современности, имеющих в большинстве стран тенденцию к росту и «омоложению» [Оганов Р.Г., 2001, 2002; Кухар-чук В.В., 2003]. Самым распространенным и прогностически неблагоприятным последствием атеросклероза является ИБС. Смертность от ССЗ в России, по данным ряда авторов, составляет 55,4% от общей смертности. При этом наиболее частыми причинами смерти являются осложнения ИБС и АГ [Оганов Р.Г., 2002; Сидоренко Г. И., 2001; Белоусов Ю. Б., 2002]. Вполне очевидно, что на современном этапе возрастает значимость дифференцированной диагностики, а также эффективной профилактики и лечения атероскле-ротического поражения сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время доказано, что наряду с нарушениями липидного обмена, важная роль в патогенезе атеросклероза принадлежит постпранди-альным изменениям липопротеинов, богатых ТГ, ремнантных частиц ЛПОНП и ХМ. Постпрандиальная дислипидемия рассматривается как один из ведущих факторов, влияющих на развитие и прогрессирование атеросклероза [Assman G., 1999; Климов А. Н., Никульчева Н. Г., 1999; Patsch et al., 1992]. Установлено, что нарушение постпрандиального метаболизма липидов плазмы приводит к пролонгированной экспозиции липопротеинов в системном кровотоке и увеличивает риск атеросклеротического поражения артериальных сосудов. Кроме того, высокий постпрандиальный уровень атерогенных ЛП сам по себе активирует их окислительную модификацию, результатом чего является накопление токсических липоперекисей, что в свою очередь стимулирует атерогенез [Hamsten, 1998]. Таким образом, в настоящее время доказано, что высокий постпрандиальный уровень ТГ, а также ремнантных частиц ЛПОНП и ХМ, может быть расценен как независимый фактор риска ИБС, сравнимый по значению с возрастом и уровнем холестерина плазмы.

Не вызывает сомнений, что снижение уровня атерогенности питания позволяет в течение всей жизни активно влиять на основные факторы риска и патогенетические механизмы ИБС [Lewis et al., 1994; Watts et al., 1998]. Диетическая корреляция позволяет достоверно снижать уровень ОХС, ате-рогенных фракций ЛП, ИМТ, уменьшает индекс атерогенности, что имеет первостепенное значение при первичной профилактике ИБС [Грацианский Н.А., 2001; Оганов Р. Г., 2002; Hocanson J.E., 1996]. Однако во вторичной профилактике основную роль играет применение гиполипидемических средств [Белоусов Ю.Б. с соавт., 2002].

В настоящее время ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — единственная группа гиполипидемических препаратов, о которых известно, что они снижают не только риск развития ИБС, но и общую смертность. В этой связи статины определены, как препараты первой линии среди современных гиполипидемических средств. В крупных рандомизированных исследованиях (4S, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, CARE, LIPID, HPS, CREACE) более чем у 50 000 больных дислипидемией убедительно доказана эффективность статинов в первичной и во вторичной профилактике коронарных осложнений и смерти [The Scandinavian Simvastatin Survival Study group, 1994; The LIPID study group, 1995; Sacks F.M. et al., 1996; Downs J.R. et al., Heart Protections Study Collaborative Group, 2002; Athyros Y.G. et al., 2002]. В начале 90-х годов был синтезирован новый ингибитор ГМГ-КоА-редуктазыаторвастатин (липримар), который производится компанией «Pfizer» (США), обладающий двумя важными преимуществами перед всеми другими статинами. Аторвастатин в большей степени, чем другие статины, снижает повышенные уровни ХС ЛПНП. В отличие от других статинов он вызывает значительное снижение ТГ. Однако на сегодняшний день недостаточно изучено воздействие статинов и, в частности, аторвастатина на параметры постпрандиальной дислипидемии у больных ИБС. Учитывая важное значение гиперхолестеринемии, а также большой вклад гипертриглицери-демии в формирование атеросклеротического поражения сосудов и ее самостоятельное значение, как ведущего фактора постпрандиальной дислипиде-мии у больных ИБС и ее факторами риска. Цель исследования.

Изучить липидный профиль плазмы у больных хронической стабильной ИБС с метаболическими нарушениями на фоне курсового лечения аторвастатином. а также обосновать контроль его гиполипидемической эффективности с учетом постпрандиальных изменений основных фракций ли-пидов плазмы.

Задачи исследования.

1. Исследовать особенности изменений профиля липидов и аполипопро-теинов у больных хронической стабильной ИБС в зависимости от выраженности сопутствующих метаболических нарушений.

2. Оценить динамику профиля липидов плазмы у больных хронической стабильной ИБС с метаболическими нарушениями при проведении однократных пищевых нагрузок жиром животного и растительного происхождения.

3. Охарактеризовать гиполипидемический эффект курсового применения аторвастатина в дозе 10 мг/сут в течение 1 месяца у больных хронической стабильной ИБС с метаболическими нарушениями.

4. Исследовать воздействие курсового назначения аторвастатина на параметры постпрандиальной дислипидемии у больных хронической стабильной ИБС с метаболическими нарушениями.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования установлено, что у больных хронической стабильной ИБС I-III функционального класса с гиперхолесте-ринемией и метаболическими нарушениями наиболее частыми параметрами дислипидемии являлись снижение уровня ХС ЛПВП, а также гипертриглицеридемия, ассоциирующиеся с, избыточной массой тела и абдоминально-висцеральным распределением подкожно-жировой клетчатки. Продемонстрировано, что постпрандиальная дислипидемия у больных ИБС через 6 часов после проведения липидных тестов характеризовалась повышением уровня триглицеридов при отсутствии реакции со стороны антиатероген-ных факторов плазмы крови. В отличие от однократной пищевой нагрузки жиром животного происхождения через 6 часов после проведения липидно-го теста растительным жиром было зарегистрировано менее значимое повышения уровня триглицеридов плазмы в сочетании с возрастанием уровня ХСЛПВП.

В результате исследования зарегистрировано, что курсовое назначение аторвастатина в дозе 10 мг/сут в течение месяца приводит к значимой коррекции дислипидемии у больных ИБС с метаболическими нарушениями. Однако назначение аторвастатина в этой дозе в течение месяца приводит к достижению целевых уровней ОХС только у 40% и ХС ЛПНП у 28% данного контингента больных. После курсового назначения аторвастатина в дозе 10 мг/сут при исходной нормализации показателей дислипидемии на основании результатов проведенных липидных пищевых нагрузок регистрировалось статистически значимое снижение постпрандиальной гипертригли-церидемии.

Практическая значимость.

При оптимизации гиполипидемической терапии необходимо учитывать то, что для эффективного достижения целевых значений ОХС и ХС ЛПНП у больных хронической стабильной ИБС I-III функционального класса с метаболическими нарушениями целесообразно назначение аторвастатина продолжительностью более 1 месяца или в дозировке, превышающей 10 мг в сутки.

Для дополнительной оценки выраженности липидных нарушений, а также эффективности гиполипидемической терапии у больных хронической стабильной ИБС I-III функционального класса с метаболическими нарушеt ниями рекомендуется исследование уровня основных липидных фракций, в особенности триглицеридов и ХС ЛПВП, после однократной пищевой нагрузки НЖК (сливочное масло, 50 г).

Основные положения, выносимые на защиту:

У больных хронической стабильной ИБС I-III функционального класса с гиперхолестеринемией и метаболическими нарушениями дислипидемия характеризуется снижением уровня ХС ЛПВП ниже 40 мг/дл, а также ги-пертриглицеридемией, ассоциирующимися с избыточной массой тела и абдоминально-висцеральным распределением подкожно-жировой клетчатки.

Основным параметром постпрандиальной дислипидемии у больных хронической стабильной ИБС I-III функционального класса с метаболическими нарушениями через 6 часов после проведения липидных тестов является повышение уровня триглицеридов при отсутствии реакции со стороны антиатерогенных факторов плазмы крови.

Курсовое назначение аторвастатина в дозе 10 мг/сут в течение месяца приводит к значимой коррекции дислипидемии у больных ИБС I-III функционального класса с метаболическими нарушениями, характеризующейся достоверным снижением ОХС, ХС ЛПНП и ТГ плазмы: возрастанием уровня ХС ЛПВП, а также снижением уровня постпрандиальной гипертриглицеридемии.

выводы.

1. У больных хронической стабильной ИБС I-Ш функционального класса с гиперхолестеринемией и метаболическими нарушениями наиболее частыми параметрами дислипидемии являлись снижение уровня ХС ЛПВП ниже 40 мг/дл (55,8%), а также гипертриглицеридемия (45,3%), ассоциирующиеся с избыточной массой тела.

ИМТ более 25 кг/м") и абдоминально-висцеральным распределением подкожно-жировой клетчатки.

2. Постпрандиальная дислипидемия у больных хронической стабильной ИБС I-III функционального класса с метаболическими нарушениями через 6 часов после проведения липидных тестов характеризовалась повышением уровня триглицеридов (38,4% после нагрузки НЖК и 24,8% после нагрузки ПНЖК) при отсутствии реакции со стороны ан-тиатерогенных факторов плазмы крови.

3. Курсовое назначение аторвастатина в дозе 10 мг/сут в течение месяца приводит к значимой коррекции дислипидемии у больных ИБС I-III функционального класса с метаболическими нарушениями, характеризующейся достоверным снижением ОХС, ХС ЛПНП и ТГ плазмы, а также статистически значимым возрастанием уровня ХС ЛПВП. Назначение аторвастатина в данной дозе в течение месяца приводит к достижению целевых уровней ОХС у 40% и ХС ЛПНП у 28% больных ИБС.

4. После курсового-назначения аторвастатина в дозе 10 мг/сут у больных хронической стабильной ИБС I-III функционального класса с метаболическими нарушениями регистрировалось статистически значимое снижение постпрандиальной гипертриглицеридемии (на 28,2% после однократной пищевой нагрузки НЖК и 17,4% после однократной пищевой нагрузки ПНЖК).

5. В отличие от однократной пищевой нагрузки жиром животного происхождения через 6 часов после проведения липидного теста растительным жиром было зарегистрировано менее значимое повышения уровня триглицеридов плазмы в сочетании с возрастанием уровня ХС ЛПВП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для эффективного достижения целевых значений ОХС и ХС ЛПНП у больных хронической стабильной ИБС I-III функционального класса с метаболическими нарушениями целесообразно назначение аторвастатина продолжительностью более 1 месяца или в дозировке, превышающей 10 мг в сутки.

2. Для дополнительной оценки выраженности липидных нарушений, а также эффективности гиполипидемической терапии у больных хронической стабильной ИБС I-III функционального класса с метаболическими нарушениями рекомендуется исследование уровня основных липидных фракций, в особенности триглицеридов и ХС ЛПВП, после однократной пищевой нагрузки НЖК (сливочное масло, 50 г).