Эффективность терапевтического обучения больных в комплексном лечении ожирения

Актуальность проблемы.

В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных заболеваний и ведущим, но потенциально устранимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Развитие этих заболеваний не только отрицательно влияет на качество жизни, но и снижает ее продолжительность.

Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, объединен рамками метаболического синдрома. Каждый компонент метаболического синдрома является установленным фактором риска ССЗ. Доказано, что у больных с метаболическом синдромом риск развития сердечно-сосудистых заболеваний утраивается [В. 1зотаа, Р. А1тдгеп, 2001]. Известно, что имеется связь между ожирением, в большей степени абдоминальным, и развитием метаболического синдрома [7, 14, 45, 50, 52]. Поэтому ранняя диагностика проявлений метаболического синдрома у больных ожирением, идивидуализация тактики лечения позволят предотвратить или/и улучшить течение уже имеющихся ассоциированных с ожирением заболеваний.

В настоящий момент нет достаточно четкого представления о патогенезе ожирения. Изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода энергии, так и влияние жировой ткани, в частности, ее эндокринной и пара-кринной функции, на развитие ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Немаловажная роль отводится лептину — гормону жировой ткани, являющемуся ключевым связующим звеном между центральной нервной системой и периферическими органами, участвующими в регуляции энергетического баланса.

Ожирение — полиэтиологическое заболевание. Но основными факторами, приводящими к нарастанию массы тела, являются избыточное питание и гиподинамия. В современной клинической практике отсутствует патогенетическое лечение ожирения, лечебные мероприятия главным образом направлены на устранение внешних факторов, приводящих к избыточному накоплению жировой ткани.

В последние годы существенно изменились принципы лечения ожирения [9]. Терапия ожирения направлена на снижение массы тела, затем ее длительное удержание, компенсацию имеющихся метаболических нарушений и предотвращение или улучшение течения сопряженных заболеваний. Но эффективность лечения остается чрезвычайно низкой. В 95% случаев не удается длительно удерживать достигнутую в процессе лечения массу тела, т. е. большинство больных возвращаются к исходному весу или превышают его [48]. Немаловажную роль здесь играет их пассивная позиция на этапе стабилизации сниженной массы тела, недооценка обеими сторонами — лечащим врачом и пациентом — личностного фактора не только в процессе лечения ожирения, но и изменения образа жизни в целом.

Эффективность участия больного зависит от его готовности к лечению, правильной мотивации и владения навыками, необходимыми ему в повседневном управлении своим заболеванием.

Ключевым звеном в современных программах по снижению массы тела должно, на наш взгляд, стать терапевтическое обучение больных ожирением. Цель терапевтического обучения — формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни, повышение личной ответственности больных за свое лечение. Поэтому очевидна актуальность разработки специальной программы обучения и лечения больных ожирением, исследования ее терапевтической эффективности, внедрения нового подхода к терапии ожирения, в котором изменение образа жизни пациента играет доминирующую роль.

Цель исследования.

Цель исследования — изучить клинические, гормональные, метаболические и поведенческие особенности у больных ожирением. Оценить эффективность применения терапевтического обучения больных в системе комплексной терапии ожирения.

Задачи исследования.

1. Разработать структурированную программу терапевтического обучения больных ожирением.

2. Разработать алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ожирением.

3. Определить частоту встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением.

4. Изучить распространенность метаболического синдрома и его компонентов у больных ожирением.

5. Изучить в динамике взаимосвязи между антропометрическими параметрами, массой жировой ткани, уровнем инсулина и лептина в крови.

6. Оценить воздействие комплексного лечения ожирения, включающего терапевтическое обучение больных, на пищевое поведение, антропометрические параметры и факторы риска ССЗ.

7. Оценить влияние снижения массы тела на антропометрические, гормональные и метаболические показатели у больных с метаболическим синдромомопределить оптимальный уровень снижения массы тела.

Научная новизна исследования.

Впервые в России в ЭНЦ РАМН составлена программа терапевтического обучения больных ожирением, разработана методология ее применения в комплексном лечении ожирения. Проведено исследование эффективности применения терапевтического обучения. Показано, что включение обучения в комплексную терапию ожирения повышает его эффективность. 70% пациентов, прошедших обучение, достигли ремиссии заболевания в течение 2 лет.

Определена частота встречаемости отдельных факторов риска сердечнососудистых заболеваний и метаболического синдрома у больных ожирением. Показано, что первичное ожирение ассоциируется с высоким риском ССЗ и СД-2: у исследуемых больных дислипидемия выявлена в 48% случаев, артериальная ги-пертензия — в 38%, нарушения углеводного обмена — в 12%. Метаболический синдром (по критериям ATP III) диагностирован у 47% пациентов с ожирением, причем 11% исследуемых имели все проявления метаболического синдрома.

Проведена оценка влияния снижения массы тела на ССЗ факторы риска. Показано, что для больных ожирением с метаболическим синдромом оптимальным является 10−15% снижение массы тела от исходного значения, т. к. это способствует стойкому уменьшению всех проявления МС. Не выявлено зависимости между степенью снижения массы тела, возрастом, выраженностью ожирения, исходным уровнем лептина, инсулина в крови.

Проведен корреляционный анализ между концентрацией лептина в плазме, массой жировой ткани, антропометрическими показателями, уровнем инсулина у больных ожирением, а также изменение и взаимосвязь этих показателей на фоне снижения массы тела. Показано, что у всех исследуемых женщин отмечается высокий уровень лептина крови. Выявлена положительная корреляция между массой тела, ИМТ, массой жировой ткани и уровнем лептина в крови. Степень снижения массы тела не зависит от исходного уровня лептина. У женщин с ожирением не выявлено взаимосвязи между лептином и базальным уровнем инсулина.

Практическая значимость исследования.

Полученные данные позволили внедрить в медицинскую практику новый терапевтический подход к лечению ожирения, основанный на использовании структурированной программы обучения пациентов.

Созданный алгоритм диагностики позволит оптимизировать обследование и лечение больных ожирением, что необходимо для выявления групп высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и определения тактики лечения.

Показано позитивное влияние обучения больных на снижение массы тела и долговременные результаты лечения. Установлено, что терапевтическое обучение больных ожирением положительно влияет на мотивацию и комплаентность пациентов, что существенно повышает эффективность лечения. Выявлены позитивное влияние терапевтического обучения на пищевое поведение больных ожирением, определенные изменения в их образе жизни.

Таким образом, дана комплексная оценка эффективности нового терапевтического подхода к лечению ожирения. Продемонстрировано, что данный подход дает возможность улучшения качества лечебной помощи больным ожирением.

выводы.

1. Комплексное обследование больных ожирением в возрасте от 18 до 55 лет выявило высокую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: абдоминальное ожирение имели 48% обследованных, артериальную гипертензию — 38%, дислипидемию — 37%, НТГ- 12%. Метаболический синдром (по критериям ATP III) верифицирован у 47% больных, 84% из них имели инсулинорезистентность.

2. У всех женщин с ожирением обнаружено повышение концентрации лептина в крови и корреляция его уровня с антропометрическими параметрами (масса тела, ИМТ, ОТ) и массой жировой ткани. Исходный уровень лептина крови не влиял на степень снижения массы тела.

3. Обучение больных ожирением привело к формированию стойкой мотивации на снижение массы тела, навыков самоконтроля, положительным изменениям пищевого поведения и образа жизни в целом, что позволило 76% пациентов достичь клинически значимых результатов лечения- 47% - снизить массу тела на 10−15%- предотвратить рецидив заболевания у 70% больных в течение 2 лет наблюдения.

4. Применение орлистата (ингибитора желудочно-кишечной липазы) в сочетании с обучением больных существенно повысило эффективность лечения ожирения: клинически значимого снижения веса (> 5%) достигли все пациенты, 72% снизили массу тела более чем на 10% от исходной.

5. Для больных с метаболическим синдромом оптимальным является снижение массы тела не менее чем на 10% от исходной, так как именно такая потеря веса сопровождается стойкой положительной динамикой метаболических показателей: снижением триглицеридов — на 16%, ХС ЛПНП — на 11%, общего холестерина — на 10%, базального инсулина — на 31%, артериального давления — на 10% и повышением ХС ЛПВП на 11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением необходимо проводить клиническое обследование по определенному алгоритму для исключения эндокринных нарушений, выявления ассоциированных с ожирением нарушениями и/или заболеваний и определения индивидуальной программы по снижению массы тела.

2. В комплексном лечении ожирения следует предусмотреть терапевтическое обучение больных для повышения их медицинской мотивации, комплаентности и овладения навыками самоконтроля.

3. Для более качественного контроля проводимого лечения больным рекомендуется вести дневник питания, заполняя его за 5−7 дней до очередного посещения врача.

4. Для повышения терапевтического эффекта при лечении больных с выраженным ожирением или с ИМТ >27 и сопряженными заболеваниями, а также длительным анамнезом заболевания наряду с немедикаментозной терапией рекомендуется использовать фармакопрепараты.

5. При назначении медикаментозной терапии необходимо учитывать не только общие рекомендации по применению фармакопрепаратов для лечения ожирения, но и индивидуальные особенности больного: длительность ожирения, предшествующий опыт лечения, особенности пищевого поведения и привычки питания.

6. При разработке индивидуальной программы по снижению массы тела необходимо обеспечить постепенное поэтапное снижение массы тела больного не менее чем на 10% от исходной в течение первых 6 месяцев от начала лечения и последующее удержание достигнутого веса не менее 6−9 месяцев.

7. При составлении рациона питания больного ожирением необходимо соблюдать не только основные принципы рационального питания, но и учитывать выявленные метаболические нарушения, индивидуальные особенности вкусов, национальные традиции, а также материальные возможности пациентов.