Одной из основных причин смертности у больных с сосудистыми операциями являются кардиальные осложнения. Смертность при сосудистых операциях у больных с ИБС составляет 5−9% по сравнению с 1−2% у больных без ИБС [Hertzer N.R., 1987]. При ангиографическом исследовании у 37% больных с предстоящими сосудистыми операциями и не имеющих клинических симптомов ишемии миокарда выявляются гемодинамически значимые поражения коронарных артерий [Gersh В .J., Rihal C.S., Rooke T.W. et al., 1991]. Отсутствие клиники ИБС у этих больных связано с низкой физической активностью из-за перемежающей хромоты. У таких больных может быть недостаточным использование только клинических критериев оценки риска интраоперационных и послеоперационных кардиальных осложнений.
Поэтому у больных с предстоящими сосудистыми операциями необходимо выявление и оценка ишемии миокарда даже при отсутствии клиники ИБС. Оценка степени риска кардиальных осложнений у больных с предстоящими обширными операциями на аорте и магистральных артериях нижних конечностей представляет собой непростую задачу, так как эти больные обычно не способны выполнить диагностически значимого уровня физической нагрузки.
В ведущих кардиологических центрах показана целесообразность использования с этой целью стресс-эхокардиографии с фармакологическими препаратами [Мацкеплишвили С.Т., 2004]. Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином считается методом выбора среди других функциональных нагрузочных и фармакологических проб для выявления пациентов с высоким риском развития интраоперационных и послеоперационных кардиальных осложнений [Седов В.П., Алехин М. Н., Корнеев Н. В., 2000 г].
Широкое использование стресс-эхокардиографии с добутамином в клинической практике стало возможным после появления результатов, накопленных в широкомасштабных исследованиях, которые показали ее пригодность, безопасность, диагностическую и прогностическую точность. В соответствии с рекомедациями АСС/АНА фармакологическая стресс-эхокардиография является критерием класса 1 (документально зафиксированная эффективность и пригодность) для диагностики ишемической болезни сердца и для прогностической стратификации пациентов с доказанной ИБС.
Однако оценка регионарной сократимости миокарда левого желудочка носит субъективный характер, что ограничивает диагностическую ценность метода и ставит ее в прямую зависимость от квалификации исследователя. Количественная оценка ишемии миокарда до сих пор остается научной проблемой и нерешенной клинической задачей. Поиск объективного, независящего от оператора метода, применимого для анализа обычного черно-белого изображения движения стенок миокарда продолжается и применение допплеровской визуализации тканей может помочь в количественной оценке нарушений регионарной сократимости миокарда.
Допплеровская визуализация миокарда обеспечивает количественный анализ регионарной функции миокарда посредством анализа скоростей его движения. Рядом авторов показана возможность диагностики ишемии миокарда с использованием самых разнообразных количественных показателей допплеровской визуализации тканей [Vibra Н. Tuchnitz A., Klein A. et al., 2000; Leitman М., Sidenko S., Wolf R., Sucher E. et al., 2003; Yamada E., Garcia M., Thomas J.D., Marwick Т.Н., 1998; Altinmakas S., Dagdeviren В., Turkmen M. et al., 2000; Madler CF, Payne N, Wilkenshoff U et al., 2003; Cain P., Baglin Т., Case C., et al 2001]. Однако только в единичных работах были использованы количественные показатели допплеровской визуализации тканей для оценки прогноза у больных с систолической дисфункцией левого желудочка [Marwick Т.Н., Case С., Leano R. et al., 2004].
Цель исследования.
Изучить значение стресс-эхокардиографии с добутамином с использованием количественных показателей допплеровской визуализации тканей в до-операционной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий. Задачи исследования.
1. Определить значение стресс-эхокардиографии с добутамином в доопера-ционной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий.
2. Оценить безопасность и возможные осложнения стресс-эхокардиографии с добутамином у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий.
3. Изучить возможность применения количественных показателей допплеровской визуализации тканей при проведении стресс-эхокардиографии с добутамином.
4. Определить динамику количественных показателей допплеровской визуализации тканей во время стресс-ЭхоКГ с добутамином.
5. Оценить значение стресс-эхокардиографии с добутамином с использованием количественных показателей допплеровской визуализации тканей для стратификации риска кардиальных осложнений у больных с предстоящими операциями на аорте и магистральных артериях.
6. Сопоставить значение количественных показателей допплеровской визуализации тканей с традиционным анализом стресс-эхокардиографии с добутамином для дооперационной оценки риска кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий.
Научная новизна.
В работе показано значение стресс-эхокардиографии с добутамином в до-операционной оценке риска развития кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий. Впервые изучена возможность применения количественных показателей допплеровской визуализации тканей при стресс-эхокардиографии с добутамином для оценки риска кардиальных послеоперационных осложнений. Впервые сопоставлены количественные показатели ДВТ с традиционным анализом стресс-эхокардиографии с добутамином.
Практическая значимость.
Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение стресс-эхокардиографии с добутамином для оценки дооперационного риска кардиальных осложнений всем больным, которые планируются на операции на аорте и магистральных артериях и не способны выполнить необходимый для диагностики уровень физической нагрузки.
Предложен алгоритм анализа данных стресс-эхокардиографии с добутамином с использованием количественных показателей допплеровской визуализации тканей.
Внедрение результатов в практику. Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий в ФГУЗ Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России, а также используются в педагогическом процессе на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Апробация работы состоялась 25 мая 2007 г. на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ с участием врачей ФГУЗ Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них одна — в центральной печати.
Отдельные материалы диссертации доложены и представлены на 4 съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири, Томск, 2007, XIII Международной научно-практической конференции «Ангиодоп-2006, Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», Сочи, 2006, 2-ой конференции с международным участием, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов, внутренних органов», Москва, 2004, на Российском национальном конгрессе кардиологов, Томск, 2004.
103 Выводы.
1. У больных с предстоящими операциями на аорте и магистральных артериях результат добутамин-атропиновой стресс-ЭхоКГ позволяет предсказать риск кардиальных осложнений. При положительном результате пробы относительный риск кардиальных осложнений в 9,8 раз выше по сравнению с отрицательным результатом (16,7% по сравнению с 1,7%, р<0,05).
2. Стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой безопасный метод неинвазивной стратификации риска кардиальных осложнений у больных с атеросклерозом аорты и магистральных артерий. Клинически значимые осложнения во время стресс-эхокардиографии с добутамином отмечались только в 4,8%) случаев.. ¦
3. Использование допплеровской визуализации тканей во время стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяет выполнить количественный анализ движения миокарда левого желудочка и объективизировать дооперационную оценку риска кардиальных осложнений.
4. В группе больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ прирост пиковой систолической скорости в режиме допплеровской визуализации тканей на максимуме введения добутамина был достоверно меньше по сравнению с группой больных с отрицательным результатом пробы.
5. Недостаточный прирост пиковой систолической скорости движения миокарда в режиме допплеровской визуализации тканей во время пробы с добутамином сопровождался увеличением относительного риска возникновения послеоперационных кардиальных осложнений, который оказался сопоставимым с визуальным анализом сократимости.
6. Использование других показателей допплеровской визуализации тканей (скорости движения миокарда в раннюю и позднюю диастолу, смещения миокарда в систолу) для количественной оценки результатов стресс-ЭхоКГ с добутамином у больных атеросклерозом аорты и магистральных артерий не приводит к существенному увеличению относительного риска в отношении послеоперационных кардиальных осложнений. Невозможность адекватно выполнить измерения скорости и ускорения движения миокарда в фазу изоволюмического сокращения в режиме допплеровской визуализации тканей в 66,8% сегментов на максимуме фармакологической нагрузки добутамином практически не позволяет использовать эти показатели для количественной оценки при стресс-ЭхоКГ.
Практические рекомендации.
1. Для оценки дооперационного риска кардиальных осложнений всем больным, которые планируются на операции на аорте и магистральных артериях и не способны выполнить необходимый для диагностики уровень физической нагрузки следует рекомендовать стресс-эхокардиографию с добутамином.
2. При проведении стресс-эхокардиографии с добутамином всем больным рекомендуется проводить запись данных допплеровской визуализации тканей в фоновом режиме.
3. В случаях сомнительных нарушений локальной сократимости при визуальном анализе рекомендуется использование прироста пиковой систолической скорости движения миокарда в режиме допплеровской визуализации тканей на максимуме введения добутамина по сравнению с исходным уровнем.
4. Если прирост пиковой систолической скорости движения миокарда в режиме допплеровской визуализации тканей на максимуме введения добутамина по сравнению с исходным уровнем составит менее 70% в двух и более сегментах, это может свидетельствовать о более высоком риске послеоперационных кардиальных осложнений.
