Актуальность темы
.
В последние десятилетия в онкогематологии достигнуты значительные успехи: принципиально изменились подходы в лечении, улучшился прогноз для больных гемобластозами, увеличились число и продолжительность ремиссий, доказана возможность излечения от опухолевых заболеваний крови [Ковалева Л. Г., 1990; Поддубная И. В., 2005; Савченко В. Г., 2006, Румянцев А. Т., 2006]. Основные достижения в этой области связаны с использованием интенсивной химиотерапии, направленной на полную эрадикацию опухолевого клона. Однако применение цитостатических препаратов в терапии гемобластозов приводит к глубоким сдвигам функции печени [Самочатова Е. В., 2006], гипоплазии кроветворения, усугубляет иммунодепрессию и обуславливает развитие тяжелых инфекционных осложнений [Воробьев А. И., 2002; Волкова М. А., 2007], а в отдаленный период способствует углублению метаболических и структурных нарушений в органах и определяет длительно сохраняющиеся и имеющие тенденцию к прогрессированию органные и системные изменения, что значительно снижает качество жизни больных как на этапах проведения терапии, так и в отдаленном периоде лечения [Лосева М. И., Поспелова Т. И., 2005; Новик.А. А., 2006].
В современной медицинской практике для оценки эффективности противоопухолевой терапии, толерантности больного к лечению и выживаемости огромное прогностическое значение имеет исследование качества жизни [Русакова Л. Т., 2006; Hash R. А., 2001; Glia А., 2004]. Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [Новик А. А., Ионова Т. И., 2002; Earlam S. et al. 2005]. По данным Национального Института Рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO), качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и более важным, чем первичный опухолевый ответ [Glimelius В: et al., 2000].
В нашей стране только в последние годы появились публикации, посвященные исследованию качества жизни больных гемобластозами [Новик А. А., Ионова Т. И., 1999,-2006; Повзун А. С., Киштович А. В., 2002; Сухонос Ю. А., 2002, Рукавицын О. А., 2006], в которых проводится изучение качества жизни больных на одном из этапов исследования — до или после лечения, оценивается влияние определенного курса полихимиотерапии на показатели качества жизни. В то же время не представлено качество жизни в целом в группе больных гемобластозами, ы отдельных нозологиях, не рассматриваются показатели КЖ в зависимости от факторов риска, не исследуется КЖ больных гемобластозами, в динамике лечения и в период полной клинико-гематологической ремиссииИзучение этих параметров может дать исключительно ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь: и проводимую полихимиотерапию. Оценкакачестважизни расширяет возможности для решения многих проблем, с которыми сталкивается клиницист: обеспечение наблюдения за, больным до. лечения, в. динамике терапии, определение эффективности проводимого лечения и прогноза заболевания, оценка необходимости коррекции терапевтической программы.
Учитывая вышеизложенноепредставляется важным и перспективным исследование качества жизни больных гемобластозами с целью установления закономерностей изменения показателей качества жизни: в зависимости от возраста, пола, морфологического варианта опухоли, стадии заболеванияналичия симптомов интоксикации, поражения экстранодальных органов.
Цель работы: дать оценку качества жизни больных гемобластозами на различных этапах опухолевого процесса и выявить связь показателей качества жизни с клиническими особенностями течения заболевания.
Задачи исследования:
1. Исследовать качество жизни в группе больных гемобластозами в момент диагностики заболевания, на этапе проведения курсовой полихимиотерапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии.
2. Изучить показатели качества жизни у больных лимфомой Ходжкина в различные периоды заболевания и выявить влияние на качество жизни основных факторов риска — стадии заболевания, наличия Б-симптомов, экстранодальных поражений.
3. Оценить качество жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами и определить зависимость показателей качества жизни от прогностически неблагоприятных факторов — стадии заболевания, степени злокачественности, наличия Б-симптомов, экстранодальных поражений, прогностического индекс IPI.
4.. Изучить качество жизни больных острыми лейкозами в динамике заболевания и оценить изменения показателей качества жизни в зависимости от возраста, иммуноцитохимического варианта лейкоза, длительности миелотоксического агранулоцитоза.
Научная новизна. Впервые изучено качество жизни больных гемобластозами (неходжкинскими злокачественными лимфомами, лимфомой Ходжкина, острыми лейкозами) на всех этапах заболевания: в момент диагностики опухолевого процесса, в период программной полихимиотерапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии. Выявлено снижение показателей качества жизни пациентов с гемобластозами по сравнению со здоровыми лицами.
Показано, что у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами на всех этапах заболевания качество жизни снижено в.
1 U и U 1 физическои, эмоциональной, социальной и психическои сферах жизнедеятельности. Обнаружена зависимость показателей качества жизни больных от стадии заболевания — снижение качества жизни при генерализованных стадиях по шкалам физического и социального функционирования, а также от гистологического варианта опухоли — при агрессивных вариантах лимфом показатели качества жизни ниже, чем при индолентных.
Установлено, что у больных лимфомой Ходжкина показатели качества жизни снижены только по шкалам, отражающим физический компонент: физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья и жизнеспособности. Отмечено, что у больных, в клинической картине которых регистрируются симптомы интоксикации и экстранодальные поражения, а также при III-IV стадии заболевания, показатели качества жизни значительно снижены в сравнении с локальными стадиями и отсутствием признаков опухолевой интоксикации.
Отмечено, что самые низкие значения показателей качества жизни имеют пациенты с острым лейкозом. Впервые изучены показатели качества жизни больных острыми лейкозами на всех этапах заболевания (в момент диагностики опухолевого процесса, на этапе проведения программной полихимиотерапии и в период ремиссии), а также определена зависимость показателей качества жизни от длительности миелотоксического агранулоцитоза: у пациентов с миелотоксическим агранулоцитозом более 14 суток показатели КЖ снижены по всем шкалам, при этом наиболее выраженные изменения регистрируются по шкалам общего здоровья и социального функционирования.
Практическая значимость. Информация о качестве жизни больных гемобластозами позволяет получить представление об общих закономерностях реакции больного на патологический процесс.
Исследование качества жизни у онкогематологических больных необходимо использовать, наряду с оценкой опухолевого ответа и выживаемостью, для выявления индивидуальных особенностей пациента, оценки эффективности проводимого лечения и коррекции терапевтической программы в динамике заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных гемобластозами качество жизни в дебюте заболевания значительно снижено по всем исследуемым шкалам. Вдинамике полихимиотерапии и при достижении клинико-гематологической ремиссии наблюдается улучшение показателей качества жизни, однако они не достигают уровня контроля.
2. Качество жизни пациентов с лимфомой Ходжкина в момент, диагностики заболевания снижено по шкалам, отражающим физический компонент здоровья Всравнении с группой контроля. Показатели качества жизни зависят от стадии заболеванияБ-симптомов, поражения экстранодальных органов.
3. У больных неходжкинскими злокачественными лимфомами* наиболее низкие показателикачества жизни регистрируются у больных при генерализованных стадиях процесса, агрессивных вариантах лимфом, промежуточной/высокой и высокой группах риска, анемическом синдроме, наличии симптомов интоксикации, вовлечении в патологический: процесс экстралимфатических органов.
4. Пациенты с острыми лейкозами имеют самые низкие показатели качестважизни по всем исследуемым шкалам как до лечения, так и в динамике терапии. На показатели КЖ оказывает влияние возраст больных, иммуноцитохимический вариант опухоли и длительность миелотоксического агранулоцитоза.
выводы.
1. Качество жизни больных гемобластозами на этапе диагностики опухолевого процесса снижено по всем исследуемым шкалам в 1,4 — 1,9 раза по сравнению с контролем. На этапе проведения программной полихимиотерапии, и в период ремиссии регистрируется улучшение показателей качества жизни, однако шкалы физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, витальности и психического здоровья не достигают уровня контроля.
2. У пациентов с лимфомой Ходжкина вмомент диагностики заболевания регистрируется снижение показателей качества жизни только по шкалам, отражающим физический компонент здоровья в сравнении с группой контроля: по шкале физического функционирования — на: 12,7%, ролевого физического функционирования на 41,5%, витальности на 22,4%, общего здоровья на 15,5%, тогда как значения шкал, отражающих психологический компонент не отличаются: от контрольных. Использование полихимиотерапии и лучевой терапии приводит к-нормализации показателей качества жизни в период полной клинико-гематологическойремиссии повеем исследуемым шкалам за исключением шкал общего, здоровья и. жизнеспособности.
3. Пациенты с агрессивными вариантами неходжкинских лимфом имеют достоверно более низкие показатели КЖ по сравнению с индолентными: по шкалам ФФ — на 35,4%, РФФ — на 45,6%, Б — на 63,7%, 03 — на 37,7%, Вна 33,7%, СФ — на 50,2% и РЭФ — на 61,6%.
4. У больных НХЗЛ, относящихся к промежуточной/высокой и высокой группам риска, согласно Международному прогностическому индексу IPI, показатели качества жизни по всем исследуемым шкалам достоверно ниже по сравнению с пациентами промежуточной/низкой и низкой групп риска.
5. Анемический синдром ухудшает качество жизни больных неходжкинскими злокачественными лимфомами: по шкалам ФФ на 90%, РФФ на 95%, 03 на 65%, СФ на 77% и РЭФ на 80%.
6. У пациентов с лимфомами (J1X и НХЗЛ) III-IV стадии, Б-симптомами и экстранодальными поражениями показатели качества жизни на 25 — 60% ниже, чем у пациентов с локальными стадиями и без признаков опухолевой интоксикации.
7. Пациенты с острыми лейкозами в дебюте заболевания имеют самые низкие значения показателей качества жизни как в сравнении с контролем, так и в сравнении с группой больных лимфомами, при этом показатели качества жизни ниже в группе больных старше 60 лет и при миелобластном варианте заболевания. В динамике полихимиотерапии показатели качества жизни пациентов с острыми лейкозами не изменяются.
8. Показатели качества жизни ниже в группе больных острыми лейкозами с длительностью миелотоксического агранулоцитоза свыше 14 дней: по шкале боли — в 1,5 раза, общего здоровья — в/ 1,8 раза, социального функционирования — в 2,7 раза и психического здоровья — в 1,4 раза. При достижении клинико-гематологической ремиссии показатели качества жизни больных ОЛ улучшаются, но уровня контроля не достигают.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Комплексное обследование и терапия больных гемобластозами требует индивидуального подхода и должна строиться с учетом данных качества жизни, отражающих физическое, психологическое, социальное и эмоциональное функционирование.
2. Контроль показателей качества жизни в различные периоды заболевания позволяет оптимизировать тактику ведения больных гемобластозами. Учитывая снижение качества жизни у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами, лимфомой Ходжкина, острыми лейкозами рекомендовано проведение индивидуальных программ реабилитации на всех этапах лечения и наблюдения больного, которые должны охватывать все аспекты жизнедеятельности пациента: социальный, психологический и медицинский.
