Хроническая артериальная гипотензия у молодых женщин с дисфункцией репродуктивной системы

В настоящее время отмечается повсеместное снижение относительной устойчивости женщин к кардиоваскулярной патологии, которое связывают с возрастанием этиологической значимости психоэмоционального стресса, гиподинамии, ожирения, курения табака, злоупотребления алкоголем, нарушений биоритмов, изменений баланса половых гормонов и т. д. [Заславская P.M., 1991; Комаров Ф. И. и соавт., 1995; Шардин С. А. и соавт., 1997; Маколкин В. И., 1995, 2001; Becker R., 1995; Pagley P., Goldberg R., 1995].

В кругу актуальных проблем современной кардиологии видное место занимает хроническая артериальная гипотензия (ХАг), так как последняя является весьма частой причиной сердечно-сосудистых расстройств среди лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста. Установлено, что ХАг не предупреждает раннее развитие атеросклероза [Голиков Б.М., 1988; Калоева Э. Д., 1993] и, более того, изменения липидного обмена при ней могут носить атерогенный характер [Летуновская Н.А., 1997]. Кроме того, ХАг нередко предшествует такой тяжелой кардио-васкулярной патологии, как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь [Ищенко А.А., 1982; Смагулова Т. Б., 1982; O’Brien W., 1991]. Утверждается также, что ХАг не исключает вероятность сосудистой патологии мозга у пациенток молодого возраста, а нарушение мозгового кровообращения у них может быть обусловлено не только артериальной гипертензией, но и гипотензией [Вейн А.М.и соавт., 1991; Зенков JI.P., Ронкин М. А., 1991; Гафу-ров Б.Г., Маджидова Я. Н., 1993]. С учетом изложенного уместно отметить, что среди женщин 45−74-летнего возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности — 45,4% [Оганов Р.Г., 1997, 2000; Бритов А. Н., 2000].

Хроническая Аг — страдание лиц преимущественно молодого возраста, встречающееся чаще у женщин. Ее половой диморфизм подтверждается данными А. М. Вейна и соавторов (1998): до 20 лет ХАг встречается у женщин в 16,6%, a y мужчин — лишь в 2,4% наблюдений, в возрасте от 21 года до 30 лет — в 38,5% и 14,5%, от 31 года до 40 лет — в 18,1% и 3,9% соответственно.

Хотя хроническая Аг — и первичная, и вторичная — при неосложненном течении не ведет к инвалидизации [Гембицкий Е.В., 1982; Голиков Б.М.и соавт, 1992; Хирманов В. Н., Тюрина Т. В., 2001], она, тем не менее, как любая другая сердечно-сосудистая патология может обусловить существенное снижение качества жизни пациентов [Аронов Д.М., Зайцев В. П., 2002; Мухин Н. А. и соавт., 2003]. Подмечено, что лица с Аг «не больны, но они никогда не чувствуют себя хорошо» [цит. по М. Т. Голицинской (1961)]. Являясь не опасным для жизни состоянием, ХАг может существенно влиять на трудоспособность пациентов. Установлено, что затраты, связанные с потерей трудоспособности в связи с Аг среди лиц молодого и среднего возраста, на 54% выше, чем при артериальной ги-пертензии [Вейн A.M. и соавт., 1998].

Несмотря на свою клиническую и социальную значимость, ХАг продолжает находиться «в тени» проблем других сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца [Стрижа-ков А.Н. и соавт., 2002; Robertson et al., 1992]. Возможно, в связи с этим этиология и патогенез ХАг на сегодняшний день изучены явно недостаточно, а имеющиеся в литературе сведения нередко носят дискуссионный характер. На современном этапе развития учения об Аг внимание исследователей сосредоточено на отягощенной по Аг наследственности, хроническом и часто повторяющемся остром психоэмоциональном стрессе, инфекции, а также эндокринной патологии, в частности гипотиреозе и хронической надпочечниковой недостаточности.

Поскольку хроническая Аг характеризуется отчетливым половым диморфизмом, имеются основания предположить, что среди множества известных причин возникновения ХАг важную роль играют генитальные (от лат. genitaliaполовые органы) факторы. Однако тендерный фактор, т. е. фактор половой принадлежности больных, среди множества известных обстоятельств, ведущих к развитию кардиоваскулярной патологии, несмотря на его несомненную этиоло ¦ '7-.. гическую и патогенетичесмкую значимость, редко является предметом пристального внимания ученых.

В соответствии с материалам отечественных и зарубежных источников, генитальные факторы риска хронической артериальной гипертензии у женщин изучаются широко и достаточно глубоко [Кирсанова М.И., 1988; Шабанов В. А. и соавт., 1990; Андрюшенко И. В. и соавт., 1991; Шардин С. А., 1997; Шардин С. А. и соавт., 1997; Быстрова М. М., Бритов А. Н., 1999; Жаркин А.Ф.и соавт, 2001; Becker R., 1995], в то время как результаты анализа генитальных факторов риска артериальной гипотензии практически не встречаются. Между тем, более частое обнаружение ХАг у женщин, чем у мужчин, особенно в молодом возрасте, позволяет предполагать, что в развитии ХАг существенную роль играют половые факторы риска, то есть факторы, напрямую связанные с репродуктивной системой. В числе их — изменения уровня половых гормонов (сексо-генов) в динамике онтогенеза и фаз менструального цикла, некоторые виды эн-докринно-гинекологической патологии (ЭГП), например, синдром поликистоз-ных яичников, половой инфантилизм, ранняя менопауза, гипогонадотропная аменорея и др. В контексте изложенного важно отметить многочисленные данные [Вихляева Е.М. и соавт., 1998; Вихляева Е. М., 2004; Gorodeski J., Bahari Ch., 1987], свидетельствующие о росте в последние десятилетия уровня гинекологической заболеваемости.

Клиническая картина ХАг, характеризующаяся разнообразием симптоматики (кардиальной, сосудистой, нервно-психической), изучена довольно основательно [Молчанов Н.С., 1962, 1965; Калоева Э. Д., 1993; Гембицкий Е. В., 1997; Летуновская Н. А., 1997; Вейн A.M. и соавт., 1998]. Вместе с тем, особенности клиники ХАг, протекающей на фоне ЭГП, в литературе практически не отражены. Эффективность лечения хронической Аг по-прежнему остается низкой.

Таким образом, актуальность проблемы ХАг, развившейся у женщин с патологией репродуктивной системы, очевидна. Принимая во внимание установленное рядом авторов разнообразное влияние половых гормонов на органы кровообращения и эмоциогенные зоны головного мозга, представляется обоснованной целесообразность изучения при помощи современных диагностических методов исследования функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем у женщин, страдающих дизовариальной Аг, с учетом уровня го-надотропинов и сексогенов в плазме крови. Принимая во внимание возможную роль дисбаланса половых стероидов в этиологиии и патогенезе ХАг, не исключается, что коррекция гормонального профиля у женщин не только окажет нормализующее влияние на низкий уровень артериального давления, но и будет способствовать профилактике прогрессирования ХАг при ряде эндокринно-гинекологических заболеваний, минимизируя риск раннего возникновения кар-диои цереброваскулярных осложнений.

Цель исследования Оценить роль нарушений гормонального звена репродуктивной системы в механизмах развития и клинической картине хронической артериальной гипо-тензии у женщин молодого возраста и на основе полученных данных усовершенствовать дифференциальную диагностику и методы патогенетической коррекции ХАг.

Задачи исследования:

1.Изучить частоту артериальной гипотензии и оценить степень ее сопряженности с различными формами гинекологической патологии среди женщин 16−40 лет с невоспалительными заболеваниями репродуктивной системы, используя для этого материалы архивных историй болезни.

2. Установить особенности клинической картины артериальной гипотензии, ассоциированной с эндокринно-гинекологической патологией.

3. В группе молодых женщин с артериальной гипотензией на фоне эндокринно-гинекологической патологии оголить: а) уровень в плазме крови гонадотропных гормонов (фолликулости-мулирующего и лютеинизирующего), пролактина и половых стероидов (эстра-диола, прогестерона, тестостерона) — б) показатели функционального состояния печени и ряда вазоактивных электролитов (калия, кальция, натрия, хлоридов);

• • 9 в) показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы (полученные с помощью суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, интегральной реографии) — г) показатели вегетативного гомеостаза (по данным кардиоинтервало-графии) и структурно-динамической характеристики личности больныхд) степень тесноты корреляционных связей гормональных параметров с показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза, структурно-динамической характеристики личности пациенток и уровня вазоактивных электролитов сыворотки крови.

4. Разработать концепцию механизма реализации гипотензивного эффекта дисбаланса половых стероидов у женщин с дизовариальной Аг.

5. Предложить методы патогенетической терапии дизовариальной артериальной гипотензии, рассматривая последнюю как десинхроноз.

Научная новизна На основании результатов комплексного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза, впервые проведенного у молодых женщин с низким уровнем артериального давления на фоне различных эндокринно-гинекологических заболеваний, оценено значение изменений концентрации гонадотропных и половых гормонов плазмы крови в генезе хронической Аг.

Установлено, что каждая четвертая пациентка с невоспалительной гинекологической патологией в возрасте 16−40 лет имеет Аг, клиническим своеобразием которой является наличие признаков фонового заболевания. Женщинам с Аг, развившейся на фоне ЭГП, свойственно гормониндуцированное снижение инотропного резерва сердца и общего периферического сопротивления сосудов, а также преимущественно хронотропный ответ сердца на физическую нагрузку. Вегетативная система у женщин с дизовариальной Аг характеризуется нарушением эффективности контроля миокарда и тонуса сосудов вследствие повышения активности парасимпатического отдела, ассоциированного со сдвигами балапса гонадотропных и половых гормонов. Артериальная гипотензия у женщин с ЭГП рассматривается как десинхроноз, для коррекции которого обоснована необходимость проведения гормональной терапии.

Разработана концепция механизма реализации гипотензивного эффекта дисбаланса половых стероидов у женщин с дизовариальной Аг.

Практическая значимость Для дифференцирования дизовариальной артериальной гипотензии от первичной Аг и вторичных Аг иной этиологии определены следующие критерии: 1) хронологическая связь возникновения Аг с ранее или одновременно развившимися эндокринно-гинекологическими заболеваниями, 2) наличие в клинической картине дизовариальной Аг симптомов основного заболевания (олиго-опсои аменорея, половое недоразвитие, вирилизм и др.) и 3) клинические признаки преобладания тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (брадикардия, красный дермографизм и др.).

Подтверждена диагностическая значимость клинической (нелабораторной) оценки баланса половых гормонов при ХАг у женщин молодого возраста с помощью квантификационной шкалы эстроген-андрогенного равновесия. Для характеристики вегетативного гомеостаза у женщин с Аг показана целесообразность кардиоинтервалографии и суточного мониторирования АД и ЭКГ. В качестве средства коррегирующей гормональной терапии при дизовариальной Аг апробирован препарат «Фемостон», содержащий эстроген и прогестаген.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенностью клинической картины дизовариальной Аг является наличие признаков основного — эндокринно-гинекологического — заболевания;

2. На механизмы развития хронической артериальной гипотензии у молодых женщин с ЭГП существенно влияют снижение в плазме крови содержания эстрадиола и прогестерона и повышение — тестостерона;

3. Между показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза, с одной стороны, уровнем гонадотропных и половых гормонов — с другой, существуют корреляционные связи;

4. Гормональная терапия у женщин с дизовариальной Аг является средством патогенетического воздействия на низкий уровень АД и сопряженную с ним клиническую симптоматику.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического и гинекологического отделений, а также отделения функциональной диагностики военного клинического госпиталя № 354 Приволжско-Уральского военного округа. Для нужд практического здравоохранения с использованием материалов диссертации изданы монография «Артериальная гипотензия у женщин трудоспособного возраста» (в соавторстве) и подготовлены к печати методические рекомендации для врачей «Хроническая артериальная гипотензия» (в соавторстве).

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемных комиссиях УГМА (2000, 2005), итоговых сессиях Научного общества молодых ученых и студентов УГМА (2001, 2002, 2003, 2004), научно-практических конференциях врачей военного клинического госпиталя № 354 Уральского военного округа (2000, 2003, 2004), заседаниях Свердловского областного научного общества терапевтов (2004), представлены в материалах Российского Национального конгресса кардиологов (2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них одна монография и одни методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 168 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 302 наименование источников, из них 200 работ отечественных и 102 работы — иностранных авторов. Диссертация включает 22 таблицы и 8 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Каждая четвертая пациентка с невоспалительной гинекологической патологией в возрасте 16−40 лет имеет артериальную гипотензию, клиническим своеобразием которой, помимо типичного для низкого артериального давления комплекса разнообразных вегетативно-сосудистых и нервно-психических симптомов, является наличие признаков основного-эндокринно-гинекологического — заболевания, хронологически в 73,33% случаев предшествующего снижению уровня АД или совпадающего с ним.

2. Гормональный профиль молодых женщин с дизовариальной Аг характеризуется снижением в плазме крови уровня фолликулостимулирующего гормона и пролактина и сдвигами баланса половых стероидов у 57,33% больных в сторону дефицита эстрадиола, прогестерона и тестостерона, а у 42,67% - сочетанием дефицита уже указанных женских сексогенов и избытком андрогена.

3. По данным суточного мониторирования АД у женщин с дизовариальной Аг наблюдается возрастание процента регистрации низких величин САД за сутки, ДАД за день с ростом в плазме крови тестостерона и уменьшением уровня пролактина при одновременных отрицательных влияниях показателей пролактина на степень вариабельности ночного ДАД и фолликулостимулирующего гормона на варибельностъ ночного САД.

4. Электролитный состав крови пациенток с дизовариальной Аг в сравнении с таковым у женщин, имеющих нормальный уровень АД, характеризуется повышенной концентрацией ионов калия и сниженным уровнем ионов натрия. Показатель ионов кальция положительно сопряжен с отношением «эстради-ол/тестостерон».

5. Женщинам с дизовариальной артериальной гипотензией свойственно снижение эффективности функционирования сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют уменьшение показателей инотропного резерва сердца и преимущественно хронотропный ответ сердца на физическую нагрузку, а также ослабление общего периферического сопротивления сосудов, находящиеся в корреляционной зависимости от уровня гонадотропных и половых гормонов и их относительных величин.

6. Хроническая артериальная гипотензия у женщин репродуктивного возраста, страдающих ЭГП, сопровождается увеличением времени изоволюмиче-ского расслабления левого желудочка и времени фазы пассивного наполнения левого желудочка в диастолу, направленным на достижение достаточного сердечного выброса при низком артериальном давлении, что рассматривается как компенсаторная реакция миокарда на изменения гемодинамики.

7. Вегетативный гомеостаз у женщин с дизовариальной Аг характеризуется увеличением активности парасимпатического и уменьшением активности симпатического отделов нервной системы, ассоциированными с нарушениями баланса половых гормонов.

8. Дизовариальная артериальная гипотензия у женщин, развившаяся на фоне расстройств околомесячных ритмов деятельности репродуктивной и суточных ритмов функционирования кардиоваскулярной систем, может рассматриваться как десинхроноз. В качестве патогенетического синхронизирующего средства у женщин с нарушениями кардио-овариальных отношений при хронической Аг можно использовать фемостон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Молодые женщины с артериальной гипотензией, развившейся на фоне эндокринно-гинекологической патологии, характеризуются рядом особенностей репродуктивной системы и ее гормонального звена, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, а также нейровегетативной и психической сфер. Это определяет необходимость осуществления у них следующих диагностических и лечебно-профилактических мероприятий:

1). Анализ хронологии развития артериальной гипотензии и нарушений функций репродуктивной системы, клиническая (ориентировочная) оценка гормонального профиля (по квантификационной шкале С. АЛИардина, 1994) и лабораторное определение уровня половых стероидов в плазме крови;

2). Суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, велоэр-гометрия, кардиоинтервалография, интегральная реография и ЭхоКГ-исследо-вание с допплерэхографией с целью раннего выявления «дефектов» функционирования сердечно-сосудистой системы и объективизации нейровегетагив-ной дисфункции^.

3). Совместное участие кардиолога, гинеколога и психотерапевта (психиатра) в обследовании пациенток и решении вопросов лечения и профилактики артериальной гипотензии;

4). Гормональная терапия (фемостон, дюфастон и др.) помимо традиционного антигипотензивного лечения (адаптогены, симпатомиметики, витамины, психокорректоры) — использование антиандрогенов (диане-35, андрокур, ципро-терона ацетат);

5). Динамическое наблюдение кардиолога и невролога за женщинами с Аг как группой повышенного риска развития острой кардиои цереброваску-лярной патологии.