Оптимизация периоперационного ведения больных со спаечным процессом органов малого таза и трубно-перитонеальным бесплодием

Проблема фертильности является одной из важнейших медицинских и социально-экономических вопросов современного общества. Частота бесплодных браков по данным литературы составляет от 8−15% до 19−20% в различных регионах России и имеет тенденцию к увеличению [12, 26, 43, 63, 69, 103, 113, 156]. Уменьшение частоты бесплодных браков можно рассматривать как один из резервов повышения рождаемости, что делает актуальной проблему разработки современных подходов к диагностике и лечению бесплодия [69, 70].

По мнению большинства авторов, среди причин женской инфертильности в 40 — 74% случаев преобладает трубно-перитонеальный фактор, что практически всегда обусловлено анатомо-функциональным поражением маточных труб и тазовой брюшины с формированием спаечных процессов органов малого таза различной степени тяжести [7, 26,27, 43, 63, 77, 103, 191].

Несмотря на множество существующих методов лечения трубно-перитонеального бесплодия, их эффективность колеблется от 17% до 37% [12, 68, 69, 70, 86, 125, 129, 151]. В настоящее время самым распространённым в лечении этой патологии является лапароскопический хирургический метод, как высокоинформативный в диагностике, наиболее щадящий и наименее травматичный. Частота наступления беременности после эндохирургической коррекции бесплодия спаечного генеза колеблется в широких пределах (от 6 до 57%), что в значительной степени связано с наличием множества различных факторов, влияющих на результаты эндоскопического лечения [1, 6, 8, 70, 115].

Несмотря на значительно меньшую интенсивность спайкообразования после лапароскопических операций, патофизиологические последствия напряжённого карбоксиперитонеума, нефизиологического положения тела, наличие обширных ожоговых поверхностей, множественные дефекты серозного покрова, интраоперационная ишемия органов малого таза являются почвой для образования послеоперационных спаек, реокклюзии маточных труб [2, 6, 7, 64, 77, 112, 117, 124, 156, 175, 226, 227, 304].

Недостаточная эффективность существующих способов профилактики развития спаечного процесса, необходимость его наиболее ранней диагностики и коррекции делают актуальной проблему оптимизации периоперационного ведения больных трубно-перитонеальным бесплодием.

В настоящее время показано, что прогресс в лечении бесплодия адгезивного генеза будет определяться не столько совершенствованием хирургических технологий, сколько эффективностью периоперационной восстановительной терапии, направленной на предупреждение рецидива спаечного процесса органов малого таза и коррекцию нарушенной функции маточных труб [7, 12, 87, 94, 112, 128, 129, 160, 176, 203, 247].

Известно, что операционная травма является одним из факторов развития системного и местного иммунодефицита, нарушение гомеостатических механизмов на разных уровнях регуляции может вести к нарушению и извращению стереотипной динамики процесса, разобщению воспаления и регенерации, неадекватному фиброзу, провоцирующими факторами для которого являются травма, воспаление и ишемия [86, 116, 153]. Развитие и исход репаративного процесса после операционной травмы зависит от локальной реакции клеток воспаления и состояния местного звена иммунитета, контролирующего дифференцировку клеток-предшественников в фибробласты и регулирующего их активность [22, 104, 116, 153].

Универсальными медиаторами межклеточных взаимодействий являются цитокины, биологическая роль которых в процессах репарации и регенерации делает весьма перспективным локальное применение иммуномодулирующих препаратов из группы цитокинов в терапии патологических процессов, связанных с повреждением различных тканей [40, 42, 48, 56, 59]. Локальный способ подведения препаратов обеспечивает создание их высокой концентрации в зоне операционной травмы, запуск каскадной активации клеток-эффекторов, участвующих в воспалительных и сепаративных процессах [10, 24, 46, 48, 49, 59, 83, 123]. В настоящее время закономерности дисрегуляции иммунной системы в процессе формирования спаек остаются практически не исследованными.

В связи с этим, особую актуальность приобретает возможность эффективной эндохирургической коррекции трубно-перитонеального бесплодия и профилактики послеоперационных спаечных процессов органов малого таза посредством влияния на состояние локального иммунитета, модуляции местного цитокинового статуса, эффективной ликвидации ишемии тканей при помощи локальной цитокинотерапии.

Цель работы Повышение эффективности эндохирургического лечения спаечного процесса органов малого таза и трубно-перитонеального бесплодия путём применения в периоперационном периоде пролонгированной локальной цитокинотерапии.

Для достижения намеченной цели поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить особенности структуры женского бесплодия в Орловском регионе по материалам ОГУЗ «Орловский родильный дом» за период с 1998 по 2004 г.

2. Изучить некоторые механизмы развития вторичного иммунодефицита у женщин со спаечным процессом органов малого таза и трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Разработать и внедрить в гинекологическую практику способ пролонгированной локальной цитокинотерапии бесплодия спаечного генеза.

4. Исследовать влияние пролонгированного локального применения препарата Супер лимф на динамику показателей иммунного статуса женщин со спаечным процессом органов малого таза и трубно-перитонеальным бесплодием.

5. Оценить клиническую эффективность пролонгированной локальной цитокинотерапии препаратом Суперлимф в комплексном лечении больных со спаечным процессом органов малого таза и трубно-перитонеальным бесплодием.

Научная новизна В работе впервые:

• проведен анализ структуры женского бесплодия в Орловском регионе по материалам ОГУЗ Орловский родильный дом за период 1998 — 2004 гг.;

• установлено, что одним из факторов развития вторичной иммунологической недостаточности у больных со спаечным процессом органов малого таза является нарушение продукции цитокинов и функциональной активности перитонеальных макрофагов;

• разработан и внедрён в гинекологическую практику способ пролонгированной локальной цитокинотерапии спаечных процессов органов малого таза и трубно-перитонеального бесплодияпроведена оценка его эффективности в сравнении с традиционным лечениемвыявлено положительное влияние пролонгированной локальной цитокинотерапии на динамику показателей системного и локального иммунитета женщин с трубно-перитонеальным бесплодием спаечного генеза;

• разработана балльная система оценки спаечного процесса органов малого таза и эффективности лечения в раннем и отдалённом послеоперационном периоде, на основании которой определены прогностические критерии восстановления генеративной функции пациенток после эндохирургической коррекции.

Практическая значимость работы Данными ретроспективного анализа показано, что в Орловском регионе в структуре женского бесплодия преобладает трубно-перитонеальный фактор.

Результатами проведенного исследования установлено, что одним из факторов избыточного адгезиогенеза является дисбаланс продукции цитокинов и нарушение функциональной активности перитонеальных макрофагов.

Разработанный способ пролонгированной локальной цитокинотерапии позволяет улучшить результаты лечения спаечных процессов органов малого таза, осложнённых трубно-перитонеальным бесплодием, снизить частоту и интенсивность спайкообразования, сохранить анатомическую проходимость маточных труб, восстановить генеративную функцию женщин.

Определены прогностические критерии восстановления фертильности пациенток с бесплодием спаечного генеза в соответствии с предложенной шкалой балльной оценки степени тяжести спаечного процесса и эффективности лечения в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наибольший удельный вес (55%) в структуре женской инфертильности Орловского региона занимает трубно-перитонеальное бесплодие в сочетании со спаечным процессом органов малого таза.

2. Одним из факторов развития вторичной иммунологической недостаточности у больных со спаечным процессом органов малого таза и трубно-перитонеальным бесплодием является дисбаланс цитокинов и нарушение функциональной активности перитонеальных макрофагов.

3. Применение в комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия спаечного генеза пролонгированной локальной цитокинотерапии препаратом Суперлимф предотвращает избыточный адгезиогенез в области малого таза, сокращает на 3−4 дня сроки пребывания больных в стационаре, способствует наступлению маточной беременности у 40,2% женщин.

Внедрения в клиническую практику Предложенный способ пролонгированной локальной цитокинотерапии в периоперационном периоде у больных бесплодием адгезивного генеза внедрён в практику лечебной работы ОГУЗ Орловский родильный дом, МЛПУЗ Городской родильный дом, г. Орёл.

Апробация работы, публикации Основные положения работы доложены и обсуждены на XVIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2005) — Первой Республиканской конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005) — итоговой научной конференции ОГУ (Орёл, 2004, 2005) — I Всероссийской конференции «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии» (Орёл, 2005) — совместном заседании кафедр иммунологии, внутренних и хирургических болезней МИ ОГУ и кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА (Орёл, 2005).

Работа выполнялась при финансовой поддержке гранта Российского Гуманитарного Научного Фонда № 05−06−6 466а, 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (15 — в центральной и 2 — в местной печати).

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 17 рисунками, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 306 источников информации, из них 162 — отечественных и 144 — зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. В Орловском регионе трубно-перитонеальноое бесплодие составляет 55% в общей структуре инфертильности, не имеет тенденции к снижению (прирост с 1998 по 2004 г. г. составил 27%) и всегда сопровождается спаечным процессом органов малого таза.

2. Избыточный адгезиогенез органов малого таза, осложненный трубно-перитонеальным бесплодием, сочетается с выраженными изменениями показателей системного и локального иммунитета: уменьшением в периферической крови количества CD4+, CD8+, GDI9+ лимфоцитов, нарушением экспрессии активационных маркеров (снижением CD25+, HLA-DR± повышением — CD95+), усилением функциональной активности перитонеальных макрофагов, дисбалансом продукции цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-8, ФНО-а, ТФР-pi).

3. Пролонгированная локальная цитокинотерапия с препаратом Суперлимф является эффективным способом профилактики и лечения спаечных процессов органов малого таза и трубно-перитонеального бесплодия, способствующим сокращению на 3- 4 дня сроков стационарного лечения, предотвращению развития рецидивов.

4. Применение в комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия спаечного генеза пролонгированной локальной цитокинотерапии способствует у большинства больных восстановлению в периферической крови числа CD4+, CD8+, CD 19+ лимфоцитов, экспрессии ими активационных маркеров (CD25+, HLADR+, CD95+), нормализации в сыворотке крови и перитонеальной жидкости содержания цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-8, ФНО-а, ТФР-pi), а также количества и функциональной активности перитонеальных макрофагов.

5. Пролонгированная локальная цитокинотерапия способствует сохранению проходимости маточных труб, восстановленной во время эндохирургической коррекции у 58% женщин (по результатам гидросонографии и повторной лапароскопии через 15−24 месяца) и наступлению маточной беременности в сроки до 2 лет у 40,2% женщин. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Полученные данные по структуре женского бесплодия в Орловском регионе могут быть использованы в планировании, организации и проведении профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в области.

2. У пациенток со спаечным процессом органов малого таза и трубно-перитонеальным бесплодием после выполнения основного этапа эндохирургической коррекции зону оперативного вмешательства рекомендуется обрабатывать раствором Суперлимфа в концентрации 0,1 мг на 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия (5 мкг/мл) — в течение последующих двух суток пролонгированную локальную цитокинотерапию следует проводить через модифицированный микроирригатор раствором, содержащим 0,1 мг Суперлимфа на 100 мл физиологического раствора (1 мкг/мл). На третьи сутки после операции целесообразно производить гидросонографию с трансцервикальным введением 0,1 мг Суперлимфа на 20 мл 0,9% раствора NaCl (5 мкг/мл) как завершающий сеанс локальной цитокинотерапии на фоне традиционного лечения.

3. Для сохранения пролонгированного эффекта локальной цитокинотерапии курс лечения рекомендуется повторить спустя 1 месяц после лапароскопии, используя суппозитории Суперлимфа (25 мкг) в течение 10 дней в составе комплекса реабилитационно — восстановительных мероприятий.

4. В лечении больных трубно-перитонеальным бесплодием целесообразно использовать разработанную шкалу балльной оценки степени тяжести спаечного процесса органов малого таза и эффективности лечения для определения прогноза восстановления фертильности и дальнейшей тактики ведения этой категории пациенток.