Использование современных технологий в диагностике и лечении полипов пищевода у детей

Полипом (греч. poli — много, pus — нога, т. е. многоножка) принято называть всякую опухоль на ножке, свисающую из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения (А.И. Абрикосов, 1933 г., В. И. Юхтин 1978 г., P.M. Филимонов 1989 г.).

Диагноз «полип» указывает лишь на внешнюю форму образования, хотя одни авторы не упоминают о гистологическом строении полипа, а другие не говорят об отношении образования к просвету пищевода.

Возможность изучения полипов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) расширилась с внедрением фиброэндоскопического метода диагностики, прицельной биопсии слизистой оболочки с последующим гистологическим анализом (А.Ф. Федоровский 1999 г.).

Полипы привлекают внимание врачей различных специальностей, как заболевания, трансформирующиеся у взрослых в злокачественные новообразования. Частота перерождения полипа определяется морфологическим строением (JI.H. Аурин 1982 г.), что позволяет выработать дифференцированный подход к лечению, выбирая по показаниям хирургический метод или консервативную терапию с динамическим наблюдением. Истоки взрослой патологии часто приходятся на детский возраст, поэтому проблема полипов пищевода у детей имеет большое медико-социальное значение.

К сожалению, о полипах пищевода у детей имеются единичные сообщения, из которых трудно представить причинные факторы, распространенность, патоморфоз этих изменений. Как правило, описываемые клинические проявления обусловлены осложнениями полипов пищевода (1111) в виде синдрома срыгивания и анемии в результате кровотечения из эрозированной поверхности (22, 74). Проведенный анализ литературы показывает, что проблема ПП у детей практически не разработана. Остаются нерешенными многие вопросы диагностики заболевания, особенности его течения у детей, причины и механизмы развития, лечебная тактика при обнаружении 1111.

Цель исследования.

Повышение эффективности качества диагностики полипов пищевода за счет выработки специальной методики обследования. Разработка дифференцированного подхода к лечению на основании морфологических особенностей полипов пищевода и наличия сопутствующей патологии пищеварительного тракта. Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и локализацию полипов пищевода у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).

2. На основании клинико-анамнестических особенностей определить группу риска больных, у которых возможно формирование полипов пищевода.

3. Определить эндоскопические и морфологические особенности полипов.

4. Разработать алгоритм обследования больных с полипами пищевода.

5. Определить дифференцированный подход к консервативному лечению полипов пищевода и показания к эндоскопической полипэктомии.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты консервативного лечения и полипэктомии.

Научная новизна.

— На основании комплексного клинического, эндоскопического, гистологического и функционального обследований впервые разработаны критерии диагностики полипов пищевода.

— Установлена частота развития полипов пищевода в различные возрастные периоды.

— Выявлены возрастные периоды с наиболее частой встречаемостью полипов пищевода.

— Определены предрасполагающие факторы возникновения данной патологии.

— Выявлено преобладание полипов в области кардиального отдела пищевода на фоне катарального эзофагита, имеющих в большинстве случаев вид полипа на широком основании, а по морфологическому строению являющихся гиперпластическими или аденоматозными.

— Впервые установлена взаимосвязь между полипами пищевода и «щелочным» вариантом патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), диагностируемого по данным суточной рН-метрии.

— Определена лечебная тактика в зависимости от эндоскопических и гистологических изменений тканей полипа и вида патологического ГЭР.

Практическая значимость.

Определена группа риска больных с возможным образованием полипов пищевода. Выработан алгоритм диагностики данной патологии. Разработан дифференцированный подход к лечению на основании морфологических особенностей полипов пищевода и наличия сопутствующей патологии верхних отделов пищеварительного тракта. Показана необходимость обязательной предоперационной подготовки и разработаны схемы консервативной терапии в ближайший послеоперационный период для предупреждения осложнений. Внедрение результатов исследования в практику.

Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с полипами пищевода позволил повысить диагностические возможности выявления полипов и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта и разработать дифференцированный подход к лечению данной группы больных. Методы терапии, основанные на результатах суточной рН-метрии, эзофагогастродуоденоскопии и рентгенографии желудочно-кишечного тракта применяются в хирургическом и педиатрическом отделениях ДОКБ г. Твери. Получены пять удостоверений на рационализаторские предложения, принятые к внедрению в практику хирургических отделений ДОКБ г. Твери. Основные результаты научного исследования доложены и обсуждены на:

— конференции детских хирургов Тверской области — май 2003 года;

— на научном обществе хирургов г. Твери и Тверской области — ноябрь 2003 года;

— на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» г. Твери — декабрь 2003 года Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 259 источников литературы, из них 129 отечественных и 130 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 16 рисунками.

Выводы.

1. Полипы пищевода у детей с заболеваниями ЖЕСТ, по данным ЭГДС, встречаются в 0,7% случаев (с колебаниями от 0,2% до 1,2%), с преимущественной локализацией в области гастроэзофагеального перехода (88,1%).

2. Наиболее вероятно развитие полипов пищевода у мальчиков в возрасте от 10 до 15 лет, страдающих нарушениями моторной функции органов пищеварения в виде гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов.

3. В большинстве случаев полипы пищевода сопровождаются катаральным (67,0%>) либо фибринозным (20,3%) эзофагитом. При локализации полипов пищевода в области гастроэзофагеального перехода в 57,7% случаев выявляются полипы на широком основании. В средней и нижней трети пищевода диагностируются полипы на ножке, которые часто подвергаются эрозированию (69,6%). При морфологическом исследовании в 39,1% случаев выявляются гиперпластические и в 29,1% - аденоматозные полипы пищевода. Папиллома, локализующаяся в средней и нижней трети пищевода, отмечена в 24,6% случаев.

4. Алгоритм обследования больных с полипами пищевода включает ЭГДС, суточную рН-метрию, биопсию полипа с последующим морфологическим исследованием и по определенным показаниям — рентгеноскопию ЖКТ.

5. Проведение консервативной терапии показано больным с гиперпластическими полипами пищевода, локализующимися в области гастроэзофагеального перехода, на фоне эзофагита, вызванного «кислым» вариантом патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Проведение консервативной терапии у больных с полипами пищевода на фоне эзофагита, вызванного «щелочным» патологическим гастроэзофагеальным рефшоксом, малоэффективно. Эндоскопическая полипэктомия показана: при наличии папилломы, аденоматозного или фибринозного полипаполипа на ножке не зависимо от гистологического строениягиперпластического полипа в области пищеводно-желудочного перехода, склонного к росту и эрозированию на фоне проводимой консервативной терапии.

6. При медикаментозном лечении у 64% процентов больных с «кислым» вариантом патологического ГЭР и у 5% больных с «щелочным» и «смешанным» вариантом патологического рефлюкса наблюдается регрессия гиперпластических полипов. После полипэктомии рубцевание коагуляционного дефекта происходит в течение 2−6 недель и зависит от размеров основания удаленного полипа, от вида полипэктомии и от адекватности получаемой в послеоперационном периоде терапии. За время диспансерного наблюдения за больными после полипэктомии в течение 5 лет рецидивов полипов пищевода не было.

Практические рекомендации.

1. При выявлении у пациентов жалоб на отрыжку, изжогу, боли за грудиной необходимо проведение ЭГДС для исключения дистального эзофагита и наличия полипа пищевода.

2. При проведении суточной рН-метрии рекомендуется использовать зонды, позволяющие устанавливать измерительные электроды в пищеводе, кардии и теле желудка, для одновременной диагностики гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов.

3. При оценки рН-грамм рекомендуется к использованию система оценки дуоденогастрального рефлюкса по показателям рН, регистрируемых с электрода, расположенного в теле желудка.

4. Для обследования больных с полипами пищевода рекомендуется алгоритм, позволяющий использовать полученные данные для выбора адекватной лечебной тактики.

5. Диспансерное наблюдение детей с полипами пищевода гастроэнтерологом предусматривает обязательный эндоскопический контроль каждые 6 месяцев с проведением биопсии полипа 1 раз в год.

6. Пациенты после полипэктомии должны наблюдаться гастроэнтерологом и детским хирургом в течение 5лет с обязательным эндоскопическим контролем 1 раз в год.