Актуальность проблемы. Хронические воспалительные поражения слизистой оболочки трахеи и бронхов, вызывающие сужение просвета трахеобронхиального дерева в практике общей лечебной сети встречаются достаточно часто, не имея тенденции к заметному снижению, и это требует постоянного совершенствования в разработке новых подходов в диагностике и лечении больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями с использованием миниинвазивных технологий [15,49,81,82,87].
Центральные и периферические доброкачественные опухоли легких встречаются почти одинаково часто. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена частота выявления центральных доброкачественных опухолей легких в целом составляет 29,3% от всех опухолей легких [74]. Симптоматика, течение развития опухоли определяются не столько гистологическим строением их, сколько месторасположением опухоли, и сопутствующими воспалительными изменениями в легочной ткани [39]. Вторичные воспалительные процессы при позднем обращении больного, прежде всего, привлекают к себе внимание врача, а причина этих изменений — опухоль бронха — остается нераспознанной, так как рентгенологически определить ее не всегда удается [39,56].
Увеличение числа больных с воспалительными псевдоопухолями [75] обусловлено несколькими причинами: тактическими ошибками при определении показаний и техникой выполнения трахеостомии, несоблюдением разработанных приемов ведения больных с трахеостомами, ростом частоты тяжелой изолированной и сочетанной травмы, увеличением ! количества и расширением объема оперативных вмешательств у пациентов с выраженной сопутствующей патологией [65,71,88]. Механизм хронического воспаления, возникающий при этом, приводит к разрастанию грануляционной ткани, формированию интраэпительальных гранулем трахеи и. бронхов [65,75,88,146].
В структуре хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) хронический бронхит составляет почти 90%, при этом у 25% больных хроническим бронхитом отмечаются признаки нарушения бронхиальной проходимости [103,139]. Число больных хроническим бронхитом удваивается каждые 10−12 лет. Хронический бронхит как причина выхода на инвалидность составляет 42,4% среди ХНЗЛ (у 27,3% больных сразу устанавливается вторая группа инвалидности, при этом 58% из них — лица моложе 50 лет). В Российской Федерации смертность от хронического бронхита и его осложнений равна смертности от рака легкого и ежегодно возрастает на 1,6% [15,57,80].
Поэтому вопрос своевременной диагностики хронического воспаления с нарушением проходимости трахеи и бронхов до настоящего времени остается актуальным.
Поиск путей решения проблем ведется в направлении применения новых подходов в лечении больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями с использованием внутрибронхиального введения лекарственных препаратов [23,53, 56,79,81,105], низкои высокочастотного лазерного излучения [7,19,22,27,55,114,148], токов высокой частоты [17,18,20,31,83,96,102] или сверхнизких температур [54,64,93,143,153], эндопротезирования трахеи и главных бронхов для поддержания проходимости дыхательных путей [41,50,56,65,90,106].
Однако проблема эндоскопической диагностики и лечения остается по-прежнему актуальной, поскольку обилие средств и рекомендаций заставляет искать и обосновывать наиболее рациональный порядок применения современных технических и лекарственных средств, направленный на коррекцию основного патогенетического субстрата, общего для всех поражений, который лежит в основе формирования клинической картины нарушения бронхиальной проходимости при хроническом бронхите, доброкачественных новообразованиях и воспалительных псевдоопухолях. Проблемы поиска общих закономерностей' диагностики, основанные на оценке клинических и цитоморфологических характеристик поражения трахеи, бронхов, обоснование подходов в лечении и легли в основу этой работы.
Совершенствование эндоскопической диагностики и этапного лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями, доброкачественными новообразованиями на основе детализации и выявления объективных критериев выраженности воспаления бронхиального эпителия и обоснования последовательности применения лечебных мероприятий.
ЗАДАЧИ.
1. Определить частоту и характер воспалительных изменений трахеи и бронхов с учетом степени нарушения бронхиальной проходимости при хроническом бронхите, воспалительных псевдоопухолях и доброкачественных новообразованиях.
2. Разработать алгоритм эндоскопической диагностики при нарушении бронхиальной проходимости различного генеза путем использования комбинации стандартных методов визуальной оценки с цитологическим и морфологическим сопоставлением.
3. Обосновать показания и оптимальную технологию радикальной эндоскопической коррекции в восстановлении бронхиальной проходимости и предупреждения прогрессирования воспаления у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями, доброкачественными новообразованиями и у пациентов, пользующихся эндопротезами трахеи, с учетом сроков их нахождения в просвете.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов и определить эффективность эндоскопических методов в зависимости от стадии заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе сформулированы и обоснованы следующие положения, составляющие ее научную новизну:
1. Установлена зависимость клеточного состава БАЛЖ и цитологической характеристики слизистой оболочки бронхов у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов в зависимости от длительности болезни, характера эндобронхита, активности воспалительного процесса в бронхах.
2. Разработана программа диагностики неспецифического воспаления у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов, в основу которой положена комплексная оценка результатов визуального осмотра, цитологического, микробиологического исследования параметров жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже и при браш-биопсии слизистой оболочки бронхов.
3. На основе изучения состояния клинических, функциональных, морфологических особенностей трахеобронхиального дерева обоснованы показания и алгоритм применения консервативной тактики, эндоскопического лечения больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
1. Предложена диагностическая программа определения структурно-функционального состояния трахеобронхиального дерева, включающая анализ характера и активности воспаления бронхов по клеточному составу бронхоальвеолярной жидкости, наличию дисрегенераторных изменений бронхиального эпителия при цитологическом исследовании, а также динамика изменений показателей в процессе лечения с целью оценки ее эффективности.
2. Предложен алгоритм эндоскопической коррекции воспалительных изменений при хроническом бронхите, воспалительных псевдоопухолях и доброкачественных новообразованиях трахеи и бронхов с использованием эндобронхиальных методов: санации, комбинированного введения различных лекарственных веществ, эндохирургического лечения при опухолевых процессах.
3. Внедрение в практику программы диагностики и этапной эндоскопической коррекции позволило: при хроническом бронхите сократить сроки стационарного лечения в 1,9 раза,. увеличить межрецидивный период в 5,3 раза, при эндохирургическом лечении больных с воспалительными псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов добиться у 96,7% больных хороших непосредственных и у 91,5% - хороших отдаленных результатов лечения.
4. Разработан алгоритм наблюдения и этапной эндоскопической коррекции больных с эндопротезами трахеи с учетом сроков нахождения протеза в просвете.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.
Основные положения диссертации апробированы в практической деятельности ГКБ № 4, МСЧ № 140, ГКБ № 2, используются в учебном процессе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Пермской государственной медицинской академии при обучении студентов. Оказывается консультативная помощь и экстренная эндоскопическая коррекция суби декомпенсированных стенозов трахеи и бронхов различного генеза в других лечебно-профилактических учреждениях г. Перми.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены: на 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, РНЦХ РАМН) — на научной конференции Российской ассоциации клинических анатомов «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (С-Петербург, 2001) — на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии и эндоскопии» (Тюмень, 2003) — на международной конференции по эндоскопической хирургии (Пермь, 2003) — на заседаниях Ассоциации врачей хирургического профиля (Пермь,.
2000,2002,2003,2004.) — на итоговых научных конференциях Пермской медицинской академии (Пермь 2001,2002, 2003,2004) — на семинарах «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» в рамках VIII, IX Международной выставки «Медицина и здоровье» (2002,2003).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Диагностическая программа, основанная на определении характера нарушения бронхиальной проходимости, выраженности воспалительной реакции, оцениваемой по клеточному составу БАЛЖ, регенераторнопластических изменений бронхиального эпителия у больных хроническим бронхитом, псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов позволяет обосновать показания к различным вариантам эндоскопической коррекции выявленных нарушений.
2. Своевременная коррекция нарушений бронхиальной проходимости, недостаточности клеточной локальной защиты, воспаления бронхолегочных структур с помощью консервативных и эндоскопических методик позволяет добиться устойчивого регресса воспалительного процесса у всех больных хроническим необструктивным бронхитом, стабилизировать и уменьшить тяжесть его проявлений у больных обструктивным бронхитом. ,.
3. Сочетание различных физических факторов (механической энергии, высокочастотного электротока, высокоэнергетического лазерного излучения) в лечении больных с воспалительными псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями трахеи и бронхов с обязательным иссечением слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки в области основания опухоли позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
ВЫВОДЫ:
1. Комплексное применение эндоскопических и цитогистологических методов диагностики, включающих: прямую биопсию, мазокотпечаток по специальной методике, браш-биопсию с места взятия биоптата, бронхиальный смыв и селективный бронхоальвеолярный лаваж с последующим цитологическим и микробиологическим исследованием позволяет объективно отразить характер воспалительного процесса при различных вариантах нарушения проходимости трахеи и бронхов.
2. Включение эндобронхиальной терапии в комплекс лечебных мероприятий для больных хроническим бронхитом значительно повышает эффективность лечения и способствует снижению активности воспаления в 2,3 раза, повышению макрофагальной защиты в 2,1 раза по сравнению с применением только консервативной терапии.
3. Лечебный алгоритм ведения больных с воспалительными псевдоопухолями и доброкачественными новообразованиями, осложненными локальными воспалительными изменениями трахеобронхиального дерева дистальнее опухолевого роста, включает в себя эндобронхиальное удаление образования с обязательным иссечением слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки бронха в области основания образования и последующей санацией периферических отделов при гнойном эндобронхите.
4. Воспалительная реакция трахеи при эндопротезировании имеет определенную стадийность: стадия фибринозно-гнойного воспаления в первые два месяца с момента установки стента, а затем продуктивного воспаления. Необходима обязательная эндоскопическая санация в течение первых 2 месяцев, позднее эндобронхиальное лечение выполняется по показаниям.
5. Применение лечебных алгоритмов ведения больных с нарушением бронхиальной проходимости различного генеза позволяет в 5,3 раза снизить число рецидивов у пациентов хроническим бронхитом, в 96,7% добиться хороших непосредственных и 91,5% отдаленных результатов при воспалительных псевдоопухолях, доброкачественных новообразованиях. Снижение степени диспалазии бронхиального эпителия в результате длительной этапной бронхоскопической лечебной коррекции является значимым критерием эффективности лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Селективный бронхоальвеолярный лаваж для диагностики характера воспаления периферических отделов трахеобронхиального дерева, недоступных осмотру, является обязательным компонентом бронхологического исследования больных хроническим бронхитом. Цитологическое, микробиологическое исследование БАЛЖ характеризует тип и активность воспалительного процесса, позволяет подобрать конкретный способ санации трахеобронхального дерева и оценить ее эффективность.
2. Внутрипросветное эндохирургическое лечение доброкачественных новообразований легких показано при центральном (эндобронхиальном) росте и наличии нарушения бронхиальной проходимости и дренажа.
3. Обязательным условием эндохирургического лечения доброкачественных новообразований трахеи и бронхов является подвижность стенки органа, несущая основание опухоли.
4. Удаление доброкачественных образований с помощью тубуса ригидного бронхоскопа, диатермической петлей, биопсионными шипцами, путем пересечения основания точечным электроножом или электрокоагулцией образования обязательно должно сопровождаться иссечением слизистой оболочки и подслизистого слоя бронха в области основания опухоли.
5. С учетом гистологической картины уход за больными после эндопротезирования трахеи требует проведение частых санаций в первые 2 месяца после установки стента, в последующем санации необходимо проводить по показаниям.
