Недержание мочи у детей, резистентное к консервативной коррекции, является серьезным физическим недугом, имеющим самые разнообразные негативные последствия. Прежде всего, это относится к нарушениям медико-социальной адаптации больных, и приводит к осложнениям опасным для жизни пациентов.
Замкнутость вплоть до аутизма, хроническая депрессия, затруднение трудовой и социальной адаптации, ограниченные возможности получить серьезное образование и завести семьюнаконец, возникновение осложнений в виде инфекции мочевыводящих путей, нарушение уродинамики с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность характерные особенности этого контингента больных. 4,14,40,101,132].
Ежегодно в России появляются 1:1.500 — 1:5.000 детей с тяжёлыми аномалиями сфинктерного аппарата прямой кишки и 1:1000 новорожденных с миелодисплазией. Лечение и реабилитация таких пациентов приобретают характер сложной комплексной медико-социальной проблемы для семьи и общества. [15,19,39].
Тяжёлые формы недержания мочи у детей являются, преимущественно, следствием миелодисплазии области конуса спинного мозга и люмбо-сакральных корешков с несостоятельностью иннервации мочевого пузыря. Наиболее часто, тотальное недержание мочи, встречается у детей с врождёнными спинномозговыми грыжами — 95−98%. 34,41,49].
Клинические проявления миелодисплазии в виде недержания мочи разнообразны и варьируются от тотального недержания, когда моча подтекает постоянно при отсутствии позыва и эпизодов спонтанного мочеиспускания, до периодического неудержания мочи на фоне сохранённого ритма спонтанных мочеиспусканий.
Традиционного общепринятого лечебно-диагностического алгоритма в отношении указанной категории пациентов не существует, что, вероятно, связано с разнообразием проявления патологии, недостаточно изученным патогенезом морфологических и функциональных нарушений и различными критериями оценки результатов проводимого лечения.
У большинства больных, на фоне комплексной многокомпонентной консервативной терапии удаётся восстановить резервуарную функцию мочевого пузыря и купировать симптомы недержания мочи. Больные с резистентными формами нарушения уродинамики, как правило, подвергаются оперативному восстановлению объёма мочевого пузыря, с последующей пассивной эвакуацией мочи путём катетеризации.
Но у некоторых больных, по данным различных авторов от 6 до 10% от общего количества детей с недержанием мочи при миелодисплазии, несмотря на восстановление адекватной резервуарной способности детрузора, вследствие выраженной сфинктерной недостаточности, симптомы недержания мочи сохраняются. С целью купирования недержания мочи в этой группе больных, предложено большое кол-во оперативных методик, имитирующих функцию сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей. В качестве материалов неосфинктера используются как искусственные синтетические приспособления (артифициальный сфинктер, ТУТ) так и аутоткани больного.
Большинство специалистов отдают предпочтение собственными тканям больного при реконструкции сфинктерного аппарата в детском возрасте. [6,50,86,88,99,104].
Одним из самых популярных оперативных методов лечения недержания мочи у детей с миелодисплазией является петлевая сфинктеропластика. Многие авторы указывают высокую эффективность метода (до 70%), а некоторые считают метод безальтернативным для восстановления спонтанного акта мочеиспускания у детей с миелодисплазией. 13,14,49,61,88,104,111,126,].
Несмотря на большое количество публикаций и наблюдений, в литературе крайне скудно освещены следующие позиции:
— возможность нейрохирургических вмешательств в предоперационном восстановлении резервуарной функции детрузора.
— необходимые предоперационные показатели уродинамики.
— объективные технические параметры выполнения вмешательства.
— способы комбинации петлевой сфинктеропластики с другими методами осуществления континенции.
— параметры и характеристики трансплантата.
— структура послеоперационных осложнений, причины и методы их профилактики.
— преимущества и недостатки различных видов петлевых сфинктеропластик.
— повторные манипуляции и операции по поводу рецидива недержания мочи.
— особенности лечения больных в послеоперационном периоде ;
— критерии результативности операций.
— условия восстановления самостоятельного мочеиспускания.
— отдалённые результаты и лечение больных в позднем послеоперационном периоде.
Анализ собственного опыта оперативного лечения и литературных данных, с точки зрения указанных позиций, оптимизация существующих методов лечения и внедрение новых позволят улучшить результаты лечения больных с недержанием мочи при миелодисплазии и добиться их адекватной медико-социальной адаптации.
Изложенным определяются цель и задачи нашего исследования.
ЦЕЛЬ: повышение эффективности хирургического лечения детей с недержанием мочи при миелодисплазии.
Задачи:
1. Провести сравнительный анализ методов реконструкции-сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей: и выяснить причины осложнений.
2″. Определить комплекс эффективных мероприятий, направленных на создание необходимых условий для проведения оперативной коррекции недержаниямочи у детей с миелодисплазией.
У. Разработать оптимальные варианты и объективные параметры реконструкции сфинктерного аппарата:
4. Оценить результаты проведённого лечения и разработать принципы послеоперационного ведения больных.
Научная новизна.
В работе представлен комплекс эффективных лечебных мероприятийнаправленных на восстановление уродинамики у детей с миелодисплазией, одним из важнейших компонентов которого являются нейрохирургические вмешательства-в области первичного аффекта.
Выполнено теоретическое обоснование эффективности комбинированной реконструкции сфинктерного аппарата. нижних мочевыводящих путей, включающей в себя пликацию шейки мочевого пузыря и петлевую сфинктеропластику.
Впервые выполнено теоретическое и практическое обоснование, целесообразности использования васкуляризированного монолатерального мышечно-апоневротического трансплантата прямой, мышцы живота в хирургическом лечении резистентных форм недержания мочи, обусловленных сфинктерной-недостаточностыо.
Впервые определены прогностические критерии восстановления самостоятельного мочеиспускания у детей с миелодисплазией, проведён анализ структуры и причин осложненийпредложены методы профилактики и способы коррекции рецидива недержания мочи;
Предложен способ интраоперационного контроля создаваемого уретрального сопротивления, с целью обеспечения адекватной удерживающей способности неосфинктера.
Практическая значимость.
В работе представлен лечебно-диагностический комплекс для детей с недержанием мочи при миелодисплазии. Указаны уродинамические показатели, оптимальные для выполнения хирургической коррекции недержания мочи.
Подробно описан способ комбинированной реконструкции сфинктера с использованием пликации шейки мочевого пузыря и петлевой сфинктеропластики, под контролем создаваемого уретрального сопротивления.
Предложены способы коррекции рецидива недержания мочи, и способы профилактики осложнений.
Определены принципы послеоперационного ведения больных.
Внедрение результатов исследования.
Результаты проведённых исследований внедрены в практическую деятельность Детской Городской Клинической Больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова, Республиканской Детской Клинической Больницы во имя Покрова Пресвятой Богородицы, Научно-Практического Центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом детской урологии и андрологии Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на симпозиуме: «Новые технологи в детской хирургии», Москва, 2003 г., на конференции «Фармакотерапия в педиатрии" — секция детской урологии, Москва, 2005 г., на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 г., на Всероссийском форуме «Здравница-2006», Сочи, 2006 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ (2 в центральной печати).
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего названия работ 77 отечественных и 97 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 77 рисунками и фотографиями, клиническими примерами.
Выводы.
1. Оптимальным вариантом хирургической коррекции недержания мочи у детей с миелодисплазией является способ комбинированной реконструкции сфинктера с применением пликации шейки мочевого пузыря и петлевой пластики васкуляризованным мышечно-апоневротическим лоскутом прямой мышцы живота.
2. Применение способа комбинированной реконструкции сфинктерного аппарата нижних мочевыводящих путей позволило добиться хорошего результата у. 61,7% больных с недержанием мочи при миелодисплазии, и у 24,7% добиться периодов удержания свыше 1 часа.
3. Восстановление резервуарной функции мочевого пузыря является необходимым условием успешного выполнения реконструкции сфинктера, для достижения которого детям с признаками спинномозговых послеоперационных мальформаций показано применение микрохирургического радикулолиза.
4. Причинами недостаточной эффективности и осложнений способа являются неадекватное натяжение петлевого трансплантата, послеоперационная его атрофия, неэффективность послеоперационной терапии.
5. Применение интраоперационной ретроградной уретроманометрии позволит повысить эффективность метода и снизить кол-во осложнений.
6. В послеоперационном периоде всем детям показана курсовая многокомпоненая терапия нарушений уродинамики. Снижение интенсивности терапии должно происходить постепенно, на фоне своевременного диагностического контроля.
Практические рекомендации.
1. Всем детям с недержанием мочи при миелодисплазии показана длительная многокомпонентная терапия, направленная на восстановление функции нижних мочевыводящих путей в до и послеоперационном периоде.
2. Резистентность к терапии, прогрессирование симптомов фиксированного спинного мозга, признаки патологических образований в области коррекции спинального порока на МРТ являются показаниями к оперативной ревизии заинтересованной зоны и выполнению микрохирургического радикулолиза, с целью улучшения функции нижних мочевыводящих путей.
3. Критериями готовности больного к оперативной коррекции недержания мочи являются: восстановление объёма мочевого пузыря до нижних границ возрастной нормы, купирование симптомов гиперактивности детрузора.
4. Эффективным вариантом реконструкции сфинктерного аппарата является одновременное использование пликации шейки мочевого пузыря и петлевой сфинктеропластики монолатеральным васкуляризованным мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы живота с интраоперационным контролем натяжения петли.
5. В случаях рецидива недержания мочи оптимальным методом коррекции является повторная петлевая пластика васкуляризованным монолатеральным мышечноапоневротическим лоскутом прямой мышцы живота.
