Актуальность проблемы Хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет собой крупную медицинскую проблему, она является финальной стадией всех заболеваний почек. Сегодня для ее лечения широко применяются такие методы заместительной терапии, как гемодиализ (ГД) и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАГГД), которые позволяют существенно продлить жизнь больных.
Но среди диализных пациентов сохраняется достаточно высокий уровень смертности. Наиболее частыми причинами смерти этих больных являются кардиоваскулярные осложнения. Так в США пятилетняя выживаемость больных на гемодиализе составляет всего 29,4% [174, 175].
Известно, что неблагоприятный кардиоваскулярный прогноз у этих пациентов достоверно связан с развитием сердечно-сосудистых осложнений, в патогенезе которых большое значение имеет нарушение функции эндотелия [164, 165, 211, 214, 225]. Известно также, что эндотелиальная дисфункция (ЭД) является первым этапом развития атеросклероза, а у пациентов на ГД вывод об ускоренном атерогенезе подтвержден исследованиями [117]. Однако отсутствуют подобные исследования у больных ТХПН, получающих перитонеальный диализ. Не проводились исследования, посвященные сравнению эндотелиальной функции у больных терминальной ХПН (ТХПН), получающих гемодиализ и перитонеальный диализ. Данный вопрос представляется интересным для изучения, поскольку имеются сведения о меньшем риске кардиоваскулярных осложнений у пациентов, получающих перитонеальный диализ [158].
До настоящего времени функцию сосудистого эндотелия при заболеваниях почек в значительной степени ограничивали его участием в механизмах гемостаза [27, 195]. Анализ литературных данных показал, что нет единого мнения о состоянии гемостаза у больных терминальной ХПН, получающих гемодиализ. Также недостаточно изученным остается вопрос о нарушениях в системе гемостаза у больных, получающих перитонеальный диализ.
Остается неизученным вопрос о взаимосвязи поражения микроциркуляторного русла с дисфункцией эндотелия и с нарушениями в системе гемостаза у больных ХПН, получающих ГД и ПАПД.
Таким образом, актуальность избранной темы исследования состоит в необходимости определения взаимосвязей между показателями системы гемостаза, микроциркуляции и эндотелиальной функции при разных видах заместительной терапии ТХПН: ГД и ПАПД.
Цель работы Определить функцию эндотелия, состояние системы гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной ХПН, получающих заместительную терапию ГД и ПАПД, на основании чего обосновать дифференцированный подход к выбору метода заместительной терапии.
Задачи исследования.
1. Изучить функцию эндотелия у больных с терминальной ХПН, получающих заместительную терапию ГД и ПАПД.
2. Провести сравнительный анализ показателей системы гемостаза у больных с терминальной ХПН, получающих заместительную терапию ГД и ПАПД.
3. Оценить состояние системы микроциркуляции у больных с терминальной ХПН, получающих заместительную терапию ГД и ПАПД.
4. Определить взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией, гемостазом и нарушениями в системе микроциркуляции у больных с терминальной ХПН, получающих заместительную терапию ГД и ПАПД.
5. На основании нарушений в системе гемостаза, микроциркуляции и функции эндотелия определить приоритетность выбора метода заместительной терапии терминальной ХПН.
Положения, выносимые на защиту.
1. У пациентов с терминальной ХПН, получающих ГД и ПАПД, регистрируется дисфункция эндотелия и выявляются нарушения в системе микроциркуляции, наиболее выраженные у больных, получающих ГД.
2. У пациентов с терминальной ХПН, получающих ГД, регистрируется ДВС-синдром в фазе гиперкоагуляции, тогда как у больных с додиализной стадией ХПН и получающих ПАПД, регистрируется нормокоагуляция.
3. У больных с ХПН при нормальной функции эндотелия определяется нормокоагуляциядисфункция эндотелия взаимосвязана с гиперкоагуляционными сдвигами в системе гемостаза.
4. У больных с ХПН нарушения в системе микроциркуляции взаимосвязаны с дисфункцией эндотелия.
5. У больных с ХПН при более выраженных нарушениях в микроциркуляторном русле выявляются признаки гиперкоагуляции.
Научная новизна Впервые проведена сравнительная оценка функции эндотелия, нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной ХПН, получающих разные методы заместительной терапии — ГД и ПАПД. Определено, что у больных с терминальной ХПН, получающих заместительную терапию ГД, регистрируются более выраженные нарушения в системе микроциркуляции, гемостаза и функции эндотелия, по сравнению с пациентами, получающими ПАПД.
Выявлена взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и состоянием системы гемостаза и микроциркуляции у больных с терминальной ХПН. При наличии эндотелиальной дисфункции регистрируется гиперкоагуляция и более выраженные изменения в системе микроциркуляции.
Определены дополнительные показания к дифференцированному выбору методов заместительной терапии ГД и ПАПД с учетом выявления нарушений в системе микроциркуляции, гемостаза и функции эндотелия.
Практическая значимость работы.
1. Разработаны дополнительные показания для выбора метода заместительной терапии терминальной ХПН — ГД или ПАПД, в зависимости от состояния функции эндотелия, системы микроциркуляции и гемостаза.
2. Своевременно выявленные изменения функции эндотелия, в системе микроциркуляции и гемостаза у больных с терминальной ХПН являются дополнительными показаниями для перевода на ПАПД, что способствует профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
3. Исследование функции эндотелия, определение состояния системы микроциркуляции целесообразно включать в набор обследований больных с ХПН при динамическом наблюдении этих пациентов.
Апробация работы Результаты исследования доложены на заседаниях нефрологического семинара г. Екатеринбурга в 2002, 2003 и 2005 г. г., Первом объединенном конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002 г.), Всероссийском Конгрессе «Нефрология и диализ сегодня» (Новосибирск, 2003 г.), Международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003 г.), IV конференции Российского диализного общества (Санкт-Петербург, 2005 г.), Юбилейной научно-практической конференции и Научно-практической конференции «Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений» (Екатеринбург, 2005 г.), на проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2005 г.).,.
Реализация работы Результаты работы внедрены в практику работы Центра болезней почек и диализа Городской клинической больницы № 40. Полученные автором данные используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и 1111 «Уральской государственной медицинской академии».
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе представлены 16 таблиц и 30 рисунков.
Список литературы
включает 230 источников, 98 из которых опубликовано в отечественных и 132 в зарубежных изданиях.
ВЫВОДЫ.
1. Эндотелиальная дисфункция более выражена у пациентов на ГД, в сравнении с больными на ПАПД и с додиализной стадией ХПН. Функция эндотелия у больных с додиализной стадией ХПН и получающих ПАПД была сравнима.
2. Наиболее выраженные сдвиги в системе гемостаза (признаки ДВС-синдрома) имеют пациенты на ГД по сравнению с больными, получающими ПАПД и с додиализной стадией ХПН, и выражаются в виде гиперкоагуляции крови на фоне снижения количества тромбоцитов и нарушения их функций. Существенных различий в состоянии системы гемостаза у пациентов с додиализной стадией ХПН и получающих ПАПД не выявлено, признаки ДВС-синдрома отсутствовали.
3. Нарушения в системе микроциркуляции более выражены у пациентов на ГД по сравнению с больными, на ПАПД и с додиализной стадией ХПН. В группах больных с додиализной стадией ХПН и получающих ПАПД состояние системы микроциркуляции было сравнимым.
4. У больных с ХПН определяется взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией, нарушениями в системе микроциркуляции и сдвигами в гемостазе в сторону гиперкоагуляции.
5. Дисфункция эндотелия, выраженные проявления ДВС-синдрома, признаки гиперкоагуляции и микроциркуляторные нарушения у больных с терминальной ХПН, являются дополнительными показаниями для назначения ПАПД в качестве метода заместительной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У больных с терминальной ХПН при определении выбора заместительной терапии ГД или ПАПД рекомендуется исследовать функцию эндотелия, систему гемостаза (для выявления гиперкоагуляции и ДВС— синдрома) и состояние системы микроциркуляции.
2. Эндотелиальная дисфункция, выраженные нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции являются дополнительными показаниями для начала лечения или перевода на ПАПД.
3. С целью определения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и своевременной их профилактики у больных с терминальной ХПН, получающих гемодиализ или перитонеальный диализ, рекомендуется динамическое наблюдение за функциональным состоянием эндотелия, системы микроциркуляции и гемостаза.
