Количество больных сахарным диабетом в мире превысило 175,4 млн. человек (Доклад Исследовательской группы ВОЗ, 1995).
Пациенты с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей составляют 60−70% всех больных с синдромом диабетической стопы (Дедов ИИ и соавт., 2003; Apelqvist J., 1995). Заболевание становится серьёзной проблемой гериатрической хирургии (Котельников Г. П. и соавт., 1997; Лещенко И. Г. и соавт., 2003). По данным И. В. Гурьевой (2001) тяжелые осложнения и необратимая инвалидизация имеются у всех заболевших, а летальность в различных возрастных группах при диабетической гангрене составляет до 55% (Закирджаев Д.Д. и соавт., 1993; Bouter К.Р., 1993; Veves A. et al., 2001).
Основным современным направлением в лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы является сохранение функционально пригодной конечности (Галкин Р.А. и соавт., 1999; Кривощеков Е. П. и соавт., 2003; Pound N. et al., 2001).
Тактика хирургического лечения облитерирующих заболеваний нижних конечностей признается социально ориентированной (Вачев А.Н. и соавт., 1998), при оперативном и консервативном лечении актуальной становится сохранность конечностей (Замятин В.В., 1994).
Объем оперативного вмешательства при гнойно-некротических формах диабетических стоп заключается в ампутации их на различных уровнях. Такие ампутации относятся к ранним, выполняемым по вторичным показаниям (Краснов А.Ф. и соавт., 1984; Замятин В. В. и соавт., 2002). Имеются топографо-анатомические предпосылки распространения гнойно-некротических процессов со стопы на голень (Иванова В.Д., 2000), которые редко учитываются при выполнении оперативного вмешательства на стопе.
Методы активного хирургического лечения раневой инфекции (Кузин М.И. и соавт., 1981; Светухин A.M. и соавт., 1998; Гостищев В. К., 2003; Столяров Е. А., 2004) обеспечивают полноценную хирургическую санацию гнойного очага. Своевременное хирургическое вмешательство разрывает «порочный круг» взаимного отягощения, имеющийся при сочетании сахарного диабета (СД) и гнойно-некротического процесса (Корымасов Е.А. и соавт., 1991; Лещенко И. Г., Галкин Р. А., 2003).
Реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей при диабетической макроангиопатии позволяют снизить уровень неизбежной ампутации, ограничиться некрэктомиями и малыми ампутациями в пределах стопы (Рудуш В.Э., 1991; Покровский А. В., 2003).
Целенаправленная антибактериальная терапия приводит к ликвидации инфекционного патогена в гнойно-некротических очагах диабетической стопы (Страчунский JI.C. и соавт., 2000; Брискин Б. С. и соавт., 2004; Столяров Е. А. и соавт., 2004; Sesin G.P. et al., 1990; Giurato L. et al., 2001).
Вместе с тем, по мнению И. М. Варшавского и соавт. (1998) объемы некрэктомий, малых ампутаций нередко не соотносятся со степенью распространенности патологического процесса, лечение проводится без учета особого микробного состава раны диабетической стопы, без изучения исходного иммунного статуса и знания особенностей раневого процесса у больных сахарным диабетом. Сроки выполнения операций нередко затягиваются, определяются эмпирически (Кунгурцев В.В., 1993).
Иммунологическая диагностика и методы системной и местной иммунокоррекции позволяют оптимизировать течение и прогноз при хирургических заболеваниях (Блашенцева С.А., 2001; Останин А. А. и соавт., 2002; Штейнер М. Л., 2003; Котельников Г. П. и соавт., 2004), в том числе и при гнойно-некротических поражениях диабетической стопы (Спесивцев Ю.А. и соавт., 1998; Jirkovska А., 2001).
Большой вклад в диагностику и лечение анаэробной неклостридиальной инфекции внесли исследования А. П. Колесова и соавт. (1989), П. И. Бучина, И. Г. Лещенко и соавт. (1989), S.M.Finegold (1977). В патогенезе гнойно-некротических форм диабетической стопы значительную роль анаэробной неклостридиальной микрофлоры показали C.S.Sharp et al.(1979), F.L.Sapico et al. (1980), Lambre D.W. et al. (1991), Mendes P. et al. (2001). Принципы местного лечения хронических ран, язв кожи на фоне поражения сосудов обязательно должны учитывать состояние компонентов соединительной ткани (Иванова В.Д. и соавт, 2002; Волова Л. Т., Колсанов А. В. и соавт., 2004; Жуков Б. Н. и соавт., 2004).
Однако у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы эти перспективные методы не получили еще должного распространения.
Поэтому уточнение принципов хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы с учетом иммунореактивности организма, микробного состава ран и обоснование их клинической и иммунологической эффективности является актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшить результаты хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы ранними радикальными оперативными вмешательствами в комплексе с иммунокоррекцией и целенаправленной антибактериальной терапией, уменьшить количество высоких ампутаций нижних конечностей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Разработать классификацию гнойно-некротических форм диабетической стопы по степени распространенности патологического процесса, позволяющую выбрать рациональный объем оперативного лечения.
2. Научно обосновать эффективность комплексного раннего радикального хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы.
3. Изучить показатели клеточного, гуморального иммунитета и факторы неспецифической резистентности у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы различной распространенности и их изменение в результате лечения.
4. Обосновать эффективность иммунокоррекции ронколейкином с учетом выявленных иммунологических нарушений.
5. Изучить состав микрофлоры гнойно-некротических очагов диабетической стопы и его изменение в результате лечения, обосновать необходимость целенаправленной антибактериальной терапии.
6. Разработать зажим-фиксатор для атравматичной резекции головок плюсневых костей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые разработана классификация гнойно-некротических форм диабетической стопы с учетом степени распространенности патологического процесса.
Научно обосновано комплексное раннее радикальное оперативное лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы, доказана его клиническая и иммунологическая эффективность.
Впервые выявлена зависимость иммунологических нарушений от степени распространенности патологического процесса у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы.
Научно доказана иммунокорригирующая роль ронколейкина при гнойно-некротических формах диабетической стопы с различной степенью распространенности патологического процесса на нижней конечности.
Определен состав микрофлоры очагов гнойно-некротических поражений диабетических стоп, его изменение в результате комплексного лечения с целенаправленной антибактериальной терапией.
Разработано техническое устройство для атравматичной резекции головок плюсневых костей (патент РФ на изобретение «Зажим — фиксатор» № 2 128 014 от 27.03.99 года).
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
1. Разработанная классификация гнойно-некротических форм диабетической стопы позволяет определить объем оперативного вмешательства в зависимости от степени распространенности гнойно-некротического процесса.
2. Раннее радикальное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы уменьшает количество повторных некрэктомий, реампутаций.
3. Изученные показатели иммунитета отражают нарастание иммунологических нарушений при увеличении степени распространенности гнойно-некротического процесса. Комплексное раннее радикальное хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы улучшает показатели клеточных компонентов иммунитета и восстанавливает факторы неспецифической резистентности.
4. С учетом выявленных иммунологических нарушений научно обосновано применение препарата ронколейкин, позволяющего улучшить показатели иммунного статуса, оптимизировать течение раневого процесса.
5. Выявленные бактериологические особенности гнойно-некротических форм диабетической стопы позволили разработать эффективную программу целенаправленной антибактериальной терапии.
6. Разработано и внедрено в клиническую практику техническое устройство для атравматичной резекции головок плюсневых костей (патент РФ на изобретение «Зажим — фиксатор» № 2 128 014 от 27.03.99 года).
3. Показатели клеточного, гуморального иммунитета и факторы неспецифической резистентности у больных ухудшаются при увеличении степени распространенности гнойно-некротического поражения стопы. Раннее комплексное радикальное оперативное вмешательство приводит к нормализации иммунного статуса.
4. Применение ронколейкина при 1−3 степени распространенности гнойно-некротического процесса на диабетической стопе обеспечивает благоприятное течение раневого процесса после ранних радикальных операций, а при 4−5 степени обеспечивает заживление культи первичным натяжением, предотвращает развитие септических осложнений.
5. В лечении больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы должна быть использована антибактериальная терапия, включающая антибиотики с антиграмотрицательной и противоанаэробной активностью.
6. Для более эффективного выполнения операций у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей показано применение устройства для атравматичной резекции головок плюсневых костей (Патент на изобретение № 2 128 014 «Зажимфиксатор» от 27.03.99 г.).
ВЫВОДЫ.
1. Разработанная классификация гнойно-некротических форм диабетической стопы по степени распространенности поражения нижней конечности позволяет выбрать рациональный объем хирургического вмешательства.
2. Раннее радикальное хирургическое вмешательство на стопе сокращает среднее количество некрэктомий после малых ампутаций с 2,3 до одной и уменьшает количество высоких ампутаций при 1−3 степени распространенности гнойно-некротического процесса на стопе на 64,8%.
3. Показатели иммунного статуса у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы ухудшаются при увеличиении степени распространенности патологического процесса. Комплексное раннее радикальное хирургическое лечение нормализует клеточные, гуморальные иммунные реакции и факторы неспецифической резистентности.
4. Применение ронколейкина при 1−3 степени распространенности гнойно-некротического поражения диабетической стопы после ранней радикальной операции приводит к нормализации клеточных, гуморальных иммунопараметров и факторов неспецифической резистентности, обеспечивает оптимальное течение раневого процесса после малых ампутаций, а при 4−5 степени предотвращает развитие септических осложнений.
5. Микробный состав очагов гнойно-некротических поражений диабетических стоп характеризуется наличием ассоциаций анаэробной, грамотрицательной и убиквитарной микрофлоры. .Антибактериальная терапия должна включать антибиотики с противоанаэробной и антиграмотрицательной активностью.
6. Разработанный зажим-фиксатор позволяет атравматично резецировать головки плюсневых костей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Классификация гнойно-некротических форм диабетической стопы по степени распространенности позволяет выбрать рациональный объем хирургического вмешательства, дает возможность корректно сравнивать результаты лечения аналогичных групп больных в различных лечебных учреждениях.
2. Хирургические вмешательства у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы должны выполняться в ранние сроки, быть радикальными и устранять пути прогрессирования гнойно-некротического поражения стопы.
3. Антибактериальная терапия должна включать противоанаэробные препараты и антиграмотрицательные антибиотики.
4. В комплексное лечение больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими формами диабетической стопы необходимо включать иммунокорригирующий препарат ронколейкин.
5. Во время хирургического вмешательства при резекции плюсневых костей необходимо использовать зажим-фиксатор, который позволяет избежать переломов плюсневых костей, защитить мягкие ткани стопы от травмирующих движений пилы.
6. Амбулаторное лечение больных после ранних радикальных оперативных вмешательств на стопах необходимо проводить в специализированных кабинетах «Диабетическая стопа».
