Медико-социальные аспекты меланомы кожи (распространенность, факторы риска, организация медицинской помощи)

Меланома кожи относится к группе редких злокачественных опухолей. Вместе с тем для отдельных территорий страны злокачественные новообразования кожи являются краевой патологией. В первую очередь это относится к Северо-Кавказскому региону, влючающему Краснодарский край (Чиссов В.И., Старинский В. В., 2001; Мерабишвили В. М., 2001).

В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли кожи стоят на третьем месте. Меланома составляет около 10% от всех опухолей кожи и относится к злокачественным опухолям, заболеваемость которыми имеет тенденцию к росту во многих странах мира. В России также отмечается выраженный рост заболеваемости меланомой кожи, хотя показатели заболеваемости этой формой опухоли в нашей стране не высоки.

В отличие от других форм злокачественных новообразований кожи, клиническое течение и прогноз меланомы неблагоприятны, что указывает на необходимость разработки не только новых более совершенных методов лечения, но и эффективных подходов к профилактике этого заболевания. Однако работ, посвященных эпидемиологии меланомы кожи, в нашей стране относительно немного, а аналитические эпидемиологические исследования по выявлению факторов риска единичны и проведены в основном за рубежом, как правило, изучалась роль ультрафиолетовых лучей в этиологии меланомы. Роль солнечной радиации в возникновении риска развития плоскоклеточного рака кожи считается доказанным фактором. Относительно меланомы влияние этого фактора не столь выражено, и для реализации его канцерогенного эффекта, по-видимому, требуются дополнительные условия, в первую очередь конституциональная предрасположенность (Заридзе Д.Г., 1998).

Из разнообразных фрагментарных аспектов исследований различных факторов, а именно — влияние на риск возникновения меланомы кожи искусственных источников ультрафиолетовых излучений, интенсивного и флюоресцентного света, факторов репродуктивного анамнеза, генетических факторов, не складывается четкой картины их роли в риске развития меланомы кожи. Зачастую данные, полученные в аналитических эпидемиологических исследованиях, не убедительны, противоречивы и побуждают к дальнейшему изучению роли отдельных факторов риска развития меланомы кожи.

Цель настоящего исследования — разработать комплекс организационных мероприятий, направленных на снижение распространенности меланомы кожи и совершенствование системы оказания специализированной медицинской помощи населению Краснодарского края.

Задачи исследования.

1. Изучить экологическую обстановку в крае и медико-демографическую характеристику населения.

2. Провести изучение уровней, динамики, возрастных особенностей заболеваемости и смертности от меланомы кожи, территориальных особенностей распространения заболеваемости.

3. На основании исследования и анализа роли отдельных экзои эндогенных факторов определить наиболее выраженную их связь с риском развития меланомы кожи.

4. Провести анализ организации онкологической помощи больным меланомой кожи, наметить пути ее оптимизации.

5. Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности специализированной онкологической помощи населению края при меланоме кожи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено региональное комплексное исследование социально-гигиенических, медико-демографических и географических особенностей распространенности меланомы кожи и смертности от нее у городского и сельского населения Краснодарского края — одного из крупнейших регионов России. Выявлены возрастные и половые особенности заболеваемости и смертности в зависимости от типа расселения населения. На основании картографического анализа частоты меланомы кожи у населения впервые дана общая закономерность географического распределения этой онкопатологии на территории края.

На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении меланомы кожи, с включением их в краевую программу по борьбе с раком.

Научно-практическая значимость. Проведенное исследование позволило: внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи больным меланомой кожи в деятельность органов и учреждений здравоохранения краяразработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу по неотложным мерам совершенствования специализированной помощи с 2002 г. на пять летпринять меры по восстановлению профилактических медицинских осмотров населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганде профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информацииоптимизировать управление и современное методическое и материально-техническое обеспечение диагностического и лечебного процесса в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учрежденияхсоздать региональный центр профилактики меланомы кожи, способный осуществлять мониторинг канцерогенных факторов внешней среды.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов, а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, хирургии, поликлинической терапии, дермато-венерологии Кубанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика и тенденции заболеваемости меланомой кожи и смертности от нее в различных возрастных группах населения Краснодарского края за десять лет (1991;2000 гг.).

2. Территориальные особенности распространения меланомы кожи в Краснодарском крае.

3. Роль отдельных факторов в возникновении риска развития меланомы кожи.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным меланомой кожи.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на коллегии Департамента по здравоохранению администрации Краснодарского края (Краснодар, 2001 г.) — заседании Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар, 2001 г.) — совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения и онкологии с курсом торакальной хирургии КГМА (2002 г.) — Всероссийской научно-практической конференции по теме: «Здоровье населения в современных условиях» (Курск, 2000 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, характеристики методов и материала исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Работа изложена на 174 страницах компьютерного набора, содержит 42 таблицы и 8 рисунков. Указатель использованной литературы включает 199 источников, в том числе 83 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что с 1991 по 2000 г. в Краснодарском крае происходило нарастание показателей заболеваемости меланомой кожи. «Грубый» показатель за указанный период возрос на 33,7% и достиг 6,1- стандартизованный — на 29,8% и составил 5,2 на 100 тыс. населения. Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,05) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское население. В сельской местности нарастание было более интенсивным. В то же время уровень заболеваемости городского населения повсеместно превышал уровень заболеваемости сельского населения.

2. Рост заболеваемости меланомой кожи произошел за счет всех возрастных групп населения старше 40 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены среди населения в возрастной группе 60−69 лет (10,4 на 100 тыс.) и 70 лет и старше (10,3 на 100 тыс.). Наиболее высокий темп прироста заболеваемости меланомой кожи выявлен в возрастной группе 60−69 лет (51,3%), менее выражен — в возрастной группе 70 лет и старше (40,1). Таким образом, к первой группе степени риска развития меланомы кожи следует отнести возрастную группу 60−69 лет, ко второй — 70 лет и старше. Выявленная закономерность проявляется как среди городского, так и среди сельского населения.

3. Выявлено, что меланома кожи встречается в 1,7 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В структуре анатомической локализации первичной опухоли превалирует кожа конечностей — 44,2% и туловища — 35,7%. У женщин меланома кожи статистически достоверно чаще локализуется на коже нижних конечностей, а у мужчин — на коже туловища.

4. Выявленные результаты картографического анализа частоты меланомы кожи у населения Краснодарского края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности географического распределения меланомы кожи на территории Краснодарского края. Данная закономерность состоит в том, что уровень заболеваемости увеличивается с северо-запада на юг территории.

5. Показатель смертности населения Краснодарского края от меланомы кожи находится на уровне показателя в среднем по России и составляет 2,2 на 100 тыс. населения в 2000 г. С 1991 по 2000 г. смертность увеличилась почти вдвое, в том числе среди городского населения в 1,6 раза, сельского — в 2,2 раза. Смертность от меланомы кожи среди городского населения за исследуемые годы (за 10 лет) была более высокой и составила 2,1 на 100 тыс. населения, чем сельского населения — 1,5.

6. На фоне роста заболеваемости и смертности от меланомы кожи показатели, характеризующие состояние онкологической помощи больным в крае, нельзя признать удовлетворительными. Показатель выявляемости меланомы кожи при профилактических осмотрах по отношению к новым больным в 2000 г. зафиксирован на уровне 3,2% (в 1991 г. — 6,3%). Для больных с морфологически верифицированным диагнозом меланомы кожи за 10 лет практически не изменился (97,3% в 1991 г. и 97,4% в 2000 г. на 100 новых больных). Показатель одногодичной летальности имеет слабую тенденцию к снижению (12,6 в 1991 г. и 11,6 в 2000 г.). Около 1/3 больных выявляется при распространенном опухолевом процессе (III—IV стадии). Удельный вес больных, состоящих на учете 5 лет и более (14%), на конец 2000 г. был ниже, чем в среднем по России.

7. Изучение факторов риска развития меланомы кожи подтвердило важную роль эндогенных и экзогенных факторов в этиологии меланомы. Вероятность возникновения этой онкопатологии значительно выше у людей с очень светлой кожей (показатель относительного риска (ОР) — 5,07 (р < 0,05)) по сравнению со смуглокожими.

Установлено, что на риск развития меланомы кожи могут оказывать влияние такие факторы, определяющие характер пигментации, как наличие веснушек и родимых пятен.

Риск возникновения меланомы кожи усиливает частая экспозиция естественными ультрафиолетовыми лучами у людей, относящихся к категории «очень часто загорающих > особенно в возрасте 18−20 лет.

На риск возникновения меланомы кожи оказывают влияние репродуктивные и гормональные факторы. К факторам, повышающим риск развития меланомы кожи, относится поздний возраст первых родов, а к снижающим риск — использование пероральных контрацептивов.

8. По данным долгосрочного прогноза, построенного с учетом тенденций в 1991;2000 гг., к 2006 г. в случае отсутствия эффективных мер профилактики и их широкого внедрения в практику здравоохранения будет наблюдаться рост заболеваемости меланомой кожи в Краснодарском крае до 5,3 ± 0,6 на 100 тыс. населения (5,1 ± 0,6 у мужчин и 6,2 ± 0,8 у женщин).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Правильную оценку проводимых мероприятий в борьбе с меланомой кожи и выбор ее наиболее рациональных направлений невозможно проводить без постоянного статистического контроля существующей ситуации, изучения закономерностей распространенности и динамики заболеваемости и смертности от меланомы кожи.

Изучение причин, обусловливающих заболеваемость и смертность от меланомы кожи в зарубежных странах, а также в республиках бывшего СССР, краях и областях Российской Федерации, показывает влияние многочисленных факторов, во многом зависящих от географических, климатических, экологических особенностей. Установление связи с указанными факторами и механизма действия может быть использовано для дальнейшего выяснения этиологии меланомы кожи.

Большое значение в этом плане имеет изучение краевых особенностей распространения меланомы кожи в различных экономико-эколого-географических зонах.

Важность проведения подобных исследований подчеркивают ведущие ученые мира (Двойрин В В., 1996; Щепин О. В., 1999; Трапезников Н. Н., 1999; Чиссов В. И., 2000; Мерабишвили В. М., 2000; Aricom et al., 1991; Calista D. et al., 1994).

К началу XXI столетия в Краснодарском крае сложилась сложная экологическая и демографическая ситуация, рассматривать которую следует как близкую к критической. Территория края выделяется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду среди других регионов Европейской части России. Напряженная экологическая обстановка — результат мощного антропогенного и техногенного прессинга, обусловленного большой плотностью населения, развитой промышленностью и сельскохозяйственным производством, широко развитой сетью автомобильных и железных дорог, интенсивной перевалкой грузов в портах Азово-Черноморского бассейна, объектов оборонного значения и войсковых частей.

Валовый объем выбросов загрязнителей в атмосферу от стационарных и передвижных источников в 2000 г. составил 46,2 тыс. т. Основными загрязнителями атмосферы в крае являются предприятия топливно-энергетического комплекса, нефтепереработки, но более всего — автомобильный транспорт. Наибольший вклад в массу выбросов промышленных предприятий вносит углеродооксид, диоксид серы и азота, твердые загрязняющие вещества.

Качество поверхностных вод суши на территории края остается неудовлетворительным. Основными загрязняющими процессами поверхностных вод являются железо общее, медьсодержащие соединения, нефтеуглево-дороды, азот нитритов, органические соединения.

В последние годы существенного сокращения выбросов вредных веществ, особенно тяжелых металлов и нефтепродуктов, не произошло.

Состояние экосистем Черного и Азовского морей также оценивается краевым центром санэпиднадзора как неблагополучные. Продолжается ухудшение реакционного потенциала курортных районов вследствие широкой хозяйственной деятельности в бассейне этих морей. Основными источниками загрязнения морской среды являются морские порты, судоремонтные, нефтеперерабатывающие производства, муниципальные очистительные сооружения и др. Только в 1998 г. в Черное море было сброшено 343 млн т сточных вод, из них 40,4 млн т загрязненных. В составе возвратных вод поступили органические вещества, нитриты, нитраты, нефтепродукты в количестве 2,2 тыс. т. С возвратными водами в Азовское море попало 2,7 тыс. т тех же вредных веществ.

Земли территории края подвержены интенсивным антропогенным и техногенным воздействиям. При этом геологическая обстановка в крае разнородна: есть территории с чистыми ландшафтами и реками, но большая же.

часть территории края загрязнена. Наиболее загрязнены почвы тяжелыми металлами, нитратами, нефтепродуктами, цинком, свинцом, пестицидами, ра-дионуклеидами.

Радиационная обстановка на протяжении последних пяти лет не претерпела существенных изменений, в основном формировалась под действием естественных радионуклеидов, урана 238, тория и продуктов их распада, калия, аварийных радиоактивных выбросов Чернобыльской АЭС в 1986 г., космического излучения и техногенных источников ионизирующего излучения.

Следует отметить, что многие загрязнители окружающей среды представляют особую опасность для здоровья человека в связи с вызываемыми отдаленными эффектами и, согласно мнению ВОЗ, могут быть связаны с канцерогенными факторами.

Вполне естественно, что в таком крупном регионе, как Краснодарский край, очень сложно определить вклад каждого отдельного канцерогенного фактора в заболеваемость меланомой кожи. Высокий уровень заболеваемости меланомой кожи в крае (выше, чем по России в целом), множество разнообразных источников канцерогенов делают необходимым организацию и проведение онкоэкологического мониторинга. К сожалению, принципы подобного мониторинга разработаны недостаточно и, применительно к Краснодарскому краю, не конкретизированы. В общем смысле ясно, что он должен быть комплексным, учитывающим все компоненты среды (вода, воздух, почвы, продукты питания), объекты и сами загрязнители (канцерогены).

Оценка риска отдаленных последствий является сложной проблемой, которая должна быть приоритетной в крае для изучения многообразных связей между частотой заболеваемости меланомой кожи и состоянием окружающей среды.

Несмотря на определенные тенденции изменения структуры хозяйствования, основные источники загрязнения окружающей среды продолжают действовать. Процесс загрязнения водной среды будет, очевидно, продолжаться, а интенсивное развитие автотранспорта приводит к дальнейшему повышению загрязнения воздушной среды. Нерешенность вопросов с переработкой вредных промышленных и сельскохозяйственных отходов постоянно поддерживает их потенциальную опасность для окружающей среды и здоровья населения.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости квалифицированного научно обоснованного прогноза реакции природной среды и ее экологических систем в целом применительно к существующим и новым экологическим проблемам и их воздействию на человека. Комплексная оценка и прогнозирование социально-экономической ситуации и экологической обстановки невозможны без учета демографических показателей заболеваемости и смертности населения, изучения их взаимодействия с окружающей средой.

Крайне неблагоприятный характер развития демографических процессов в Краснодарском крае в течение последнего десятилетия ведет к неуклонному росту удельного веса старших возрастных групп населения, которым свойственны высокие уровни заболеваемости.

В этой связи наглядным подтверждением ухудшения здоровья населения края является достаточно выраженная тенденция к снижению рождаемости, которая с 12,4 в 1991 г. снизилась почти в 2 раза и составила в 2000 г. 8,4 на 1 тыс. населения. Смертность за этот же период возросла с 13,6 до 14,6 на 1 тыс. населения с тенденцией к продолжающемуся росту. Рост численности населения края происходит только за счет мигрантов, разбавляющих коренное население.

Численность городского населения возросла, главным образом, вследствие развития уже существующих городов и притока мигрантов из сельской местности, а также в результате преобразования сельских населенных пунктов в городские поселения. Эта тенденция отражает общий процесс урбанизации населения с характерным для него распространением городского образа жизни с особой структурой общения, культуры, городским типом семьи, сопровождающимся резким снижением рождаемости. Увеличение численности сельского населения менее значительно и происходит в основном за счет миграции из других территорий Российской Федерации и бывших республик СССР.

На фоне изложенных общих изменений в демографической ситуации, сложившейся в Краснодарском крае, произошли определенные изменения в первичной заболеваемости населения.

Проведенное нами изучение заболеваемости и смертности от меланомы кожи, а также определение значения предполагаемых причинных факторов в этиологии и патогенезе данного заболевания в условиях Краснодарского края показало следующее.

В последнее десятилетие (1991;2000 гг.) отмечается неуклонный рост заболеваемости меланомой кожи в Краснодарском крае. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом меланомы кожи возросло за десять лет на 32,3%. «Грубый» показатель заболеваемости населения края меланомой кожи возрос за этот период на 33,7% и достиг 6,1 на 100 тыс. населения в 2000 г., что значительно выше, чем соответствующий показатель по России на 1 января 1999 г. — 4,0 (Чиссов В.И., Старинский В В., 2000).

Об истинном росте заболеваемости меланомой кожи на территории Краснодарского края свидетельствуют стандартизованные показатели, которые возросли с 3,1 в 1991 г. до 5,2 в 2000 г. (на 100 тыс. населения), а выравнивание динамических рядов показателей подтверждает их тенденцию к росту.

Среди городского населения заболеваемость меланомой кожи за указанные годы была более высокой, по сравнению со средними краевыми, как в «грубых», так и в стандартизованных показателях, и составляла, соответственно, 6,2 и 5,0 на 100 тыс. (среднекраевые — 5,1 и 4,01).

По сравнению с 1991 г. в 2000 г. число больных меланомой кожи увеличилось на 27,9%. Наиболее высокой была заболеваемость в 1997, 1999 и 2000 г., а темп прироста наиболее значителен в 1998 г. (32,4%).

Среди сельского населения заболеваемость меланомой кожи была ниже, чем среди городского, и составила в среднем за десять лет в «грубых» показателях — 4,5, стандартизованных — 3,4 на 100 тыс. Число заболеваний меланомой кожи среди сельского населения увеличилось за исследуемый период на 42,7%, т. е. в 1,5 раза больше, чем в городской местности.

Проведенная оценка достоверности различий между ежегодными показателями заболеваемости меланомой кожи городского и сельского населения края по степени вероятности свидетельствует о высокой степени достоверности этих различий. Таким образом, уровень заболеваемости меланомой кожи среди женщин городского населения выше, чем среди сельского, а рост заболеваемости наиболее значителен в сельской местности.

Общим для городского и сельского населения является резкое увеличение интенсивности заболеваемости меланомой кожи в связи с возрастом. Самые высокие показатели заболеваемости раком молочной железы отмечаются в возрасте старше 70 лет, однако, эти показатели более высоки среди городского населения и составляют 14,1 на 100 тыс. соответствующего возраста, а среди сельского населения — 11,3.

Самые низкие показатели зарегистрированы в возрасте до 30 лет и у городских (0,8), и у сельских (0,5) жителей. Темп прироста заболеваемости увеличивался с увеличением возраста и у тех, и у других, но в сельской местности этот процесс более выражен. Наибольшим был прирост и у городских жителей в возрасте 60−69 лет (48,8%) и 50−59 лет (47,5%), а у сельских — в возрастных группах 60−69 лет (75,8%) и в 70 лет и старше (43,9%).

Темп прироста заболеваемости меланомой кожи у жителей сельской местности почти вдвое превышал его у городских.

Картографический анализ с учетом данных о распределении показателей заболеваемости населения отдельных сельских районов по квинтам свидетельствует о том, что в наименьшую квинту (Kl) вошли показатели заболеваемости меланомой кожи следующих районов: Белоглинского, Белореченского, Выселковского, Кавказского, Каневского, Мостовского, Отрадненско-го, Северского, Курганинского, Усть-Лабинского, а в наибольшую квинту (КЗ) — показатели заболеваемости населения Анапского, Гулькевичского, Динского, Калининского, Красноармейского, Курганинского, Лабинского, Новокубанского, Приморско-Ахтарского, Темрюкского.

Следует подчеркнуть, что показатели заболеваемости меланомой кожи среди населения, вошедшие как в первую (Kl), так и во второю (К2) квинты (Абинский, Апшеронский, Брюховецкий, Ейский, Кореновский, Крымский, Кущевский, Ленинградский, Новопокровский, Павловский, Славянский, Староминский, Тихорецкий, Тимашевский, Тбилисский, Успенский, Щербиновский), за исключением Ейского и Белоглинского района, были статистически достоверно ниже (р < 0,05) среднекраевого показателя. Статистически достоверно более высокой, чем в крае, была заболеваемость меланомой кожи населения только в Анапском, Приморско-Ахтарском и Темрюкском районе (р < 0,05).

В целом результаты картографического анализа частоты меланомы кожи населения края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности ее территориального распределения. Эта закономерность состоит в том, что уровень заболеваемости меланомой кожи постепенно повышается в направлении с севера на юго-запад территории Краснодарского края.

Среди городов краевого подчинения уровень заболеваемости в среднем за 10 лет был выше среднегодовых показателей городского населения края на 100 тыс.: Анапа — 6,7- Белореченск — 6,4- Туапсе — 6,2- Новороссийск -5,1- Сочи — 6,1- Апшеронск — 5,2. В краевом центре этот показатель составил 5,7 на 100 тыс. Более высокую заболеваемость меланомой кожи у городских жителей, чем у сельских мы связываем со значительным загрязнением канцерогенными полициклическими проматическими углеводородами атмосферного воздуха и другими экологическими факторами, особенно в крупных городах (Краснодар, Новороссийск, Армавир).

Наряду с ростом заболеваемости растет и смертность от меланомы кожи, хотя в более замедленном темпе, что обусловливает увеличение разрыва этих показателей. Так, в 1991 г. разрыв между заболеваемостью и смертностью был равен 2,6, а в 2000 г. он составил 3,5 на 100 тыс. населения. По сравнению с 1991 г., процент прироста смертности от меланомы кожи в 2000 г. составил 32,0. Наивысший прирост смертности наблюдался в возрасте 60−69 лет — 48,3% и в возрасте 70 лет и старше — 52,7%. Значительный прирост смертности наблюдался в возрасте 40−49 лет — 29,7%. В группах до 30 лет и 30−39 лет прироста смертности не отмечено.

Смертность от меланомы кожи в различных районах края, как это следует из анализа показателей на 100 тыс. населения, не одинакова, в основном сохраняет ту же закономерность, что и заболеваемость. Уровни смертности при среднем показателе по краю 2,2 в 2000 г. колебался в пределах от 1,2 в Северном районе до 4,7 в Причерноморском. Высокая смертность от меланомы кожи отмечена в Причерноморской (4,8) и Южно-Предгорной (4,9) зоне. Уровень смертности от меланомы кожи за исследуемые десятилетия как в целом по краю, так и среди городского и сельского населения, имеет выраженную тенденцию к росту. Число умерших от меланомы кожи увеличилось по краю в 2,0 раза, городского населения — в 1,9 раза, сельского — в 2,2 раза. Общим для городского и сельского населения является резкое увеличение интенсивности смертности от меланомы кожи в связи с возрастом, наиболее высокие уровни которой регистрируются в возрастной группе 70 лет и старше.

Уровень смертности от меланомы кожи во многом обусловлен неблагоприятными демографическими и экологическими факторами. Согласно международным критериям, население Краснодарского края считается старым уже с конца 60-х гг. По данным Крайстатуправления, в 2000 г. удельный вес населения в возрасте 60 лет составил 19,7%. Такое положение может быть в значительной мере объяснено возрастающей естественной убылью населения края, что подтверждается увеличением смертности в этой возрастной группе на 6,8% по сравнению с 1991 г. Значительный «вклад» в увеличение показателей заболеваемости и смертности за исследуемые годы внесли: неудовлетворительное состояние базовой медицины, недостаточное внимание сохранению и оздоровлению природной среды, а также меры, проводимые не в полном объеме по первичной профилактике меланомы кожи.

Несмотря на то, что меланома доступна для диагностики, до настоящего времени выявление этой патологии несвоевременно. В целом по краю показатель удельного веса III—IV стадии меланомы кожи в 2000 г. составил 31,6%, т. е. около одной трети больных выявлены при наличии распространенных форм опухолевидного процесса.

Еще более неблагополучно обстоит дело с ранним выявлением меланомы кожи в ряде городов и районов края, где около половины больных меланомой кожи с III—IV стадией заболевания. Геленджик (46,1%), Ейск (49,8%), Темрюк (48,7%), Тихорецк (44,2%), Белореченск (44,6%), а также Апшеронский (49,6%), Белоглинский (46,6%), Брюховецкий (46,7%), Высел-ковский (48,8%), Гулькевичский (48,2%) и Калининский (47,2%) районы.

Подтверждением недостаточного уровня диагностики меланомы кожи является показатель одногодичной летальности, который в 2000 г. в Краснодарском крае составил 11,6%.

Показатель одногодичной летальности свидетельствует с том, что врачи не всегда правильно устанавливают степень распространенности опухолевого процесса при меланоме кожи. Он указывает на недостаточный уровень подготовки как онкологов, так и врачей общей лечебной сети, по диагностике меланомы кожи и низкое качество проведения профилактических осмотров населения (об этом свидетельствуют показатели активной выяв-ляемости больных).

Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли при профилактических осмотрах в среднем по краю меланома кожи выявлена в 2000 г. в 3,2% случаев. В таких районах края, как Гулькевичский, Новокубанский, Темрюкский, Крыловской, Курганинский, Кореновский, Успенский, Павловский, Динской, активная выявляемость составила всего лишь 1,6%.

Активное выявление больных при профосмотрах вообще не осуществляется в Горячем Ключе, Славянске-на-Кубани, Туапсе, а также Щербинов-ском, Мостовском, Приморско-Ахтарском районе. Отсутствует выявляемость I—II стадии заболевания при профилактических осмотрах в Новороссийске, Тихорецке, Тимашевском, Староминском, Тбилисском и Кавказском районе.

Диагностика меланомы кожи не всегда достоверна в связи с отсутствием морфологической верификации диагноза, необходимой для выработки плана лечения больных.

В целом по краю при меланоме кожи морфологическое подтверждение диагноза получено в 2000 г. у 97,4% больных с впервые установленным диагнозом (по России — 97,2%).

Основным методом лечения больных меланомой кожи был только хирургический — 76,0% больных, комбинированный метод применили к 22,1%, комплексный — к 1,9%.

Состояние диагностики и лечения больных меланомой кожи нашло свое отражение и в таком показателе, как удельный вес больных, состоящих пять лет и более на учете в краевом онкологическом диспансере (на конец 2000 г.). В целом по краю этот показатель составил 14%.

Таким образом, рост заболеваемости меланомой кожи и смертности от нее требуют улучшения ранней диагностики и лечения больных с этой патологией.

Основными мероприятиями, которые могут способствовать улучшению онкологической помощи больным меланомой кожи, на наш взгляд, должны быть: более совершенная организация повышения квалификации врачей по онкологиипроведение для онкологов, терапевтов, дерматологов, хирургов общей лечебной сети тематических семинаров по диагностике и лечению меланомы кожи, выявлению ранних, доклинических стадий меланомы кожиобязательный учет региональных особенностей распространения меланомы кожи среди населенияусиление различных видов профилактических мероприятий, в первую очередь обязательного осмотра кожи при всех видах медицинских осмотров населениярасширение числа смотровых кабинетов для проведения работы с учетом данных роста числа заболевшихприменение анкетирования для формирования группы лиц, имеющих повышенный риск заболевания меланомой кожинезамедлительное доисследование лиц с выявленной патологией и своевременное лечение больных меланомой кожипроведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения с использованием всех имеющихся средств.

Усиление организационно-методической деятельности онкологических учреждений, в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи, раннего выявления и обеспечения должного контроля за своевременностью лечения и последующим диспансерным наблюдением за заболевшими меланомой кожи.

Из разнообразных аспектов исследований по проблеме меланомы кожи особое значение в настоящее время придается вопросам профилактики и ранней диагностики указанного заболевания. Определенные меры профилактики и успешное лечение меланомы кожи зависят от своевременного распознавания предопухолевых и опухолевых изменений на коже, что может быть обеспечено достаточно своевременной и эффективной организацией массовых профилактических осмотров. Разным видам профилактических осмотров в крае ежегодно подвергаются значительные и все возрастающие континген-ты населения. Однако анализ многолетнего опыта этих профосмотров убеждает в их низкой эффективности. Необходим поиск методов для выделения из населения тех ограниченных контингентов, групп риска, из которых и выходит большинство случаев меланомы кожи. Для решения поставленных задач необходимо прежде всего изучить факторы, увеличивающие риск возникновения данного заболевания, на их основе выработать критерии для выделения из населения лиц с повышенным риском заболевания меланомой кожи.

Выделение этих факторов, увеличивающих риск развития заболевания, имеет как теоретическое значение, в плане изучения этиологии меланомы кожи, так и непосредственное практическое значение, для разработки возможных профилактических мероприятий и формирования критериев оценки риска для выделения лиц с повышенным риском развития заболевания при массовых профилактических осмотрах и диспансеризации населения.

Противоречивость накопленных в литературе в этом направлении данных побуждали нас к собственному исследованию и переоценке факторов риска в развитии меланомы кожи.

Субъектом исследования служили первичные больные меланомой кожи, прибывшие на обследование и лечение из различных районов и городов Краснодарского края в 2000 г., за исключением больных с 4-й стадией заболевания. Способ сбора материала — прямое анкетирование. Всего использованы данные о 129 больных.

Контрольная группа была составлена из числа больных, также направленных на консультацию в краевой онкологический диспансер, но у которых патологии выявлено не было. При этом использовался принцип направленного отбора лиц в контрольную группу с целью уравнения ее с группой больных по следующим характеристикам: возраст, место проживания (город, село), семейное положение. У всех лиц, вошедших в контрольную группу, отсутствие патологических изменений на коже было подтверждено клиническим обследованием. В целом контрольная группа составила 220 человек.

Известно, что меланин оказывает светозащитное действие на кожу, являясь фильтром нейтральной плотности, который ослабляет излучение, рассеивая его и поглощая энергию ультрафиолетового излучения. Кроме того, он может быстро окисляться и, будучи стабильным свободным радикалом, действовать как биологический замещающий полимер. Эти эффекты, хотя и препятствуют проникновению ультрафиолетового излучения в кожу, могут блокировать химические реакции, ведущие к развитию рака.

Вышеизложенное предполагает, что наиболее важным фактором, оказывающим влияние на заболеваемость меланомой кожи, является цвет кожи. Полученные нами результаты подтверждают эту гипотезу, возникшую на основании изучения эпидемиологии меланомы кожи. Наиболее высокое значение относительного риска были получены при исследовании вероятности возникновения меланомы кожи у светловолосых, по сравнению с темноволосыми. После введения этого фактора, наряду с другими, в общую модель для проведения коррекции он не только сохранил статистическую достоверность, но величина его относительного риска даже возросла. Это свидетельствует о том, что риск возникновения меланомы кожи от указанного фактора не зависит.

Важными эндогенными факторами, повышающими риск развития меланомы кожи, являются светлые волосы и светлые глаза. Несмотря на то, что они потеряли статистическую значимость после проведения коррекции по другим статистически достоверным конституциональным факторам, не следует забывать, что светлые волосы и глаза чаще всего встречаются у людей со светлой кожей, составляя определенный фенотип, который часто наблюдается у больных меланомой.

Некоторые исследования показали, что среди больных меланомой кожи преобладали люди с нежной, чувствительной к солнечным лучам кожей, светлыми глазами, блондины или рыжие (Landhaler М., 1990; Lefkovits, 1992). По наблюдениям М. Bosch (1991), P. Carli et al. (1993), 64,8% больных с меланомой кожи имели светлую кожу, 66,3% - голубые, серые или зеленые глаза.

Выше отмечалось, что данные географической вареабельности заболеваемости меланомой кожи также указывают на возможную роль в возникновении меланомы кожи солнечной радиации. Нами детально изучена роль солнечной радиации как фактора риска развития меланомы кожи.

В анкету были включены вопросы, характеризующие уровни экспозиции солнечными лучами, как связанные с профессиональной деятельностью, так и с проведением досуга, в различные периоды жизни обследуемых. Кроме того, изучалась реакция кожи на солнечные лучи, а также наличие, степень и частота получения солнечных ожогов. Было выявлено, что из всех вышеперечисленных типов экспозиции солнечными лучами, только частая экспозиция в молодом возрасте приводит к повышению риска. Эта переменная сохранила статистическую значимость и после коррекции по наиболее значимым факторам. Показано, что этот тип экспозиции, т. е. эпизодическая экспозиция во время отдыха, повышает риск меланомы кожи, в отличие от профессиональной экспозиции, подразумевающей длительное, постоянное воздействие солнечных лучей, которая понижает риск развития меланомы.

Таким образом, основным фактором, детерминирующим абсолютный и относительный риск меланомы кожи, является цвет кожи. Кроме того, среди людей со светлой кожей интенсивная и эпизодическая солнечная экспозиция, особенно в раннем возрасте, приводит к повышению риска.

Важное значение в возникновении меланомы кожи имеют другие эндогенные факторы, связанные как с конституциональными особенностями, так и, возможно, с экзогенным влиянием ультрафиолетовых лучей — наличие веснушек и родимых пятен. В нашем исследовании наличие веснушек приводило к значительному и статистически достоверному повышению относительного риска, хотя его величина после проведения коррекции несколько снизилась, но сохранила статистическую достоверность.

Другой фактор, определяющий характер пигментации и достоверно повышающий риск меланомы кожи, — наличие родимых пятен. Результаты нашего исследования показали, что с увеличением числа невусов риск возрастал. Однако необходимо отметить, что большое количество возвышающихся невусов может, в свою очередь, свидетельствовать о наличии синдрома диспластического невуса, на фоне которого возникает меланома.

Как известно, особенности питания влияют на возникновение ряда злокачественных опухолей. Об этом свидетельствует полученный нами достоверно сниженный риск меланомы кожи у людей, часто употребляющих в пищу зелень, в которой, как известно, содержится p-каротин, являющийся предшественником ретинола. В то же время ни прием витаминных препаратов, ни употребление печени не привели к снижению риска развития меланомы кожи.

Что касается роли некоторых факторов репродуктивного анализа, влияющих на риск возникновения меланомы кожи, мы получили данные, свидетельствующие о наличии связи между поздним возрастом первых родов и повышенным риском меланомы. Потребление пероральных контрацептивов снижало риск развития меланомы кожи.

Таким образом, проведенное нами исследование влияния отдельных экзои эндогенных факторов на развитие меланомы кожи показало, что наиболее важное значение имеют конституциональные факторы, которые определяют чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам. Это — цвет кожи, цвет волос и глаз, а также веснушки и родимые пятна, наличие которых, по-видимому, обусловлено как генетическим, так и экзогенным влиянием ультрафиолетовых лучей. Частота и интенсивность эпизодической экспозиции, особенно в молодые годы, также повышает риск меланомы кожи, но влияние этого фактора менее выражено, чем перечисленных конституциональных факторов. Выявлены и другие эндои экзогенные факторы, такие как репродуктивный анамнез и питание, влияющие на риск развития меланомы кожи. Выявленные факторы риска развития меланомы кожи могут быть использованы для выработки рекомендаций по первичной профилактике указанной онкопатологии.