АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На протяжении последних лет отмечается неуклонный рост заболеваемости диарейными ОКИ как в нашей стране, так и во всем мире [3, 11, 30]. ОКИ широко распространены и занимают третье место по заболеваемости после острых респираторных заболеваний и вирусных гепатитов [69]. Ежегодно в мире регистрируется более четырех миллиардов случаев диарейных заболеваний, что составляет около 11 миллионов в день, причем 10% из них (около 1,1 миллиона случаев) — в экономически развитых странах.
3].
Одним из важных компонентов патологического процесса при ОКИ, способствующим развитию неблагоприятного исхода заболевания, наряду с общеинтоксикационным синдромом, является потеря организмом жидкости и солей (дегидратационный синдром) [70]. Дегидратация, развивающаяся в том числе и при ОКИ, является одним из самых распространенных клинических синдромов, с которыми встречаются врачи разных специальностей [98]. Около 4 миллионов человек в мире ежегодно умирают от обезвоживания при ОКИ [26]. Ключевым звеном в лечении диареи является борьба с дегидратацией [31, 44], обеспечивающая, в большинстве случаев, терапевтический успех даже без использования этиотропных препаратов [33]. Вследствие этого вопрос правильного лечения дегидратационного синдрома приобретает особое значение не только для инфекционистов, но и для врачей других специальностей [23].
Это объясняет особое значение и важность, которое приобретает проблема адекватного восполнения водно-солевого дефицита, что связано со значительным клиническим эффектом полноценной регидратации, проявляющимся, в том числе, снижением летальности при ОКИ [72]. Ошибки при проведении ре-гидратационной терапии, напротив, могут привести к развитию осложнений и замедленному выздоровлению [122].
Адекватная регидратационная терапия подразумевает полное возмещение имеющегося у больного дефицита жидкости и электролитов, обеспечивающее не только коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, восстановление нарушенной гемодинамики, микроциркуляции, устранение гипоксии органов и тканей и предупреждение развития ДВС-синдрома, но также и дезинтоксикацию [69].
Основным принципом патогенетической регидратациопной терапии является ее количественное и качественное соответствие водно-солевым потерям [9].
И если проблема качественного соответствия регидратационной терапии потерям организмом жидкости и электролитов, решаемая использованием полиионных кристаллоидных растворов, в настоящее время достаточно разработана [132], то выявление дефицита жидкости в организме, необходимое для точного определения объема регидратационной терапии, представляет определенную сложность [18, 119].
Разграничение степеней обезвоживания и расчет объема регидратационной терапии рекомендуется производить с учетом дефицита массы тела, клинико-анамнестических и лабораторных данных [3], при этом, как подчеркивают авторы, ни один из перечисленных методов не может считаться универсальным, в связи с тем, что не обеспечивает получение точных результатов у разных категорий больных. Кроме того, вопрос эффективности использования данных методов для разграничения дегидратационного синдрома различной степени выраженности при нехолерных ОКИ освещен в литературе недостаточно.
Наилучшие результаты при определении степеней обезвоживания получены при использовании плотности сыворотки крови, в связи с чем данный лабораторный показатель рекомендован к широкому применению в практическом здравоохранении [3, 29]. В то же время, разграничение степеней обезвоживания с учетом плотности сыворотки крови оказалось эффективным не во всех случаях [47]. Кроме того, определение плотности сыворотки крови по Филлипсу, наиболее доступное на практике [10], в связи с громоздкостью методики в повседневной работе обычно не производится [69]. Вследствие этого нам представляется необходимым разработать новый способ определения плотности сыворотки крови, лишенный данного недостатка, что позволит значительно расширить клиническое применение такого важного лабораторного показателя состояния водного баланса организма, как плотность сыворотки крови.
Наиболее рациональным же в настоящее время подходом при определении степени обезвоживания является комплексная оценка клинических и лабораторных данных [3, 47], однако в доступной литературе мы не смогли найти детальных рекомендаций в отношении методики ее проведения и интерпретации полученных результатов.
Таким образом, в случае развития нарушений водного баланса организма при ОКИ проблема точной оценки степени дисгидрии в клинической практике в настоящее время окончательно не решена. Для точного суждения о степени обезвоживания и определения объема регидратационной терапии представляется целесообразным разработать унифицированный способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии, который бы реализовал идею комплексного учета всех значимых признаков дегидратациоиного синдрома и был бы эффективным у разных категорий больных, независимо от преморбидного фона. Это позволило бы, на наш взгляд, значительно оптимизировать диагностику и патогенетическое лечение синдрома обезвоживания.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Совершенствование диагностики и патогенетического лечения дегидратациоиного синдрома при острых кишечных инфекциях на основе комплексного изучения клинико-лабораторных показателей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Сравнить клинические проявления дегидратациоиного синдрома при различных этиологических формах острых кишечных инфекций и различных уровнях поражения желудочно-кишечного тракта.
2. Дать клиническую характеристику различных степеней обезвоживания при нехолерных острых кишечных инфекциях.
3. Оценить эффективность использования на практике традиционных методов определения степени обезвоживания и объема регидратационной терапии (по имеющемуся дефициту массы тела, клинико-анамнестическим данным и плотности сыворотки крови).
4. Найти показатель, наиболее адекватно отражающий состояние водного баланса у больных с дисгидрией.
5. Разработать новый способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии.
6. Разработать новый способ определения плотности сыворотки крови.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
В результате проведенных исследований разработан новый способ определения плотности сыворотки крови (Патент на изобретение № 2 244 304, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.2005). Впервые дана сравнительная характеристика эффективности применения на практике традиционных методов определения степени дегидратации. Найден интегральный показатель, наиболее адекватно отражающий состояние водного баланса у разных категорий больных, на основании использования которого предложен новый способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии (заявка на изобретение № 2004 118 133 от 15.06.2004). Впервые дана сравнительная характеристика клинических проявлений дегидратаци-онного синдрома при нехолерных острых кишечных инфекциях в зависимости от степени выраженности обезвоживания, уровня поражения желудочно-кишечного тракта и этиологии процесса.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ: Разработанный в результате выполнения диссертационного исследования способ определения степени обезвоживания и расчета объема регидратационной терапии позволяет улучшить диагностику дегидратационного синдрома и оптимизировать патогенетическую регидратационную терапию острых кишечных инфекций. Разработанный способ определения плотности сыворотки крови обеспечивает значительную экономию времени и материальных ресурсов, не требует применения высокотехнологичного оборудования и может быть осуществлен в лаборатории лечебно-профилактического учреждения любого уровня, в том числе в полевых условиях.
На основании полученных результатов нами разработаны методические пособия «Дегидратационный синдром при острых кишечных инфекциях: особенности диагностики и лечения» и «Определение плотности сыворотки крови», утвержденные Министерством здравоохранения Хабаровского края (2005). Методические пособия внедрены в работу инфекционного отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Хабаровска.
В ходе выполнения диссертационного исследования оформлено и внедрено в работу инфекционного отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Хабаровска 10 предложений, признанных Дальневосточным государственным медицинским университетом рационализаторскими:
1. Метод расчета объема жидкости, необходимой для проведения регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях (№ 2162 от 28.03.2002).
2. Компьютерный способ расчета объема регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях (№ 2167 от 29.04.2002).
3. Метод определения плотности плазмы крови (№ 2220 от 22.01.2003).
4. Метод определения плотности мочи в условиях олигоанурии (№ 2221 от 22.01.2003).
5. Способ определения плотности плазмы крови (№ 2301 от 2.12.2003).
6. Компьютерная программа «Способ расчета плотности плазмы крови» (№ 2300 от 2.12.2003).
7. Способ стандартизации объема капель плазмы крови (№ 2302 от 2.12.2003).
8. Способ расчета общего белка сыворотки крови на основании данных рефрактометрии (№ 2326 от 14.04.2004).
9. Способ определения плотности плазмы крови (№ 2327 от 14.04.2004).
10. Таблицы для определения плотности плазмы крови (№ 2328 от 14.04.2004).
По материалам диссертации утверждено 1 изобретение, подана заявка на 1 изобретение:
1. Способ определения плотности плазмы крови. Патент на изобретение № 2 244 304, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.01.2005.
2. Способ определения степени обезвоживания (заявка № 2004 118 133 от 15.06.2004).
Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней Дальневосточного государственного медицинского университета и используются при ч гении лекций и проведении практических занятий со студентами 5, 6 курсов, клиническими интернами и ординаторами, а также с курсантами факультета усовершенствования врачей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VI и VII конкурсах молодых ученых Хабаровского края (секция медицинских наукХабаровск, 2004;2005 гг), заседании Хабаровской краевой секции Всероссийского общества инфекционистов (Хабаровск, 2004 год).
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 — в центральной печати.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. При нехолерных ОКИ клинические признаки синдрома дегидратации зависят от продолжительности болезни, возраста больных и уровня поражения ЖКТ.
2. В большинстве случаев определение степени обезвоживания, производимое для расчета объема регидратационной терапии при помощи традиционных методов, учитывающих имеющийся дефицит массы тела, клинико-анамнестические и лабораторные данные, является затруднительным и не отражает истинного состояния водного баланса.
3. Состояние водного гомеостаза организма наиболее точно отражает предлагаемый нами интегральный показатель — гидратационный коэффициент, учитывающий одновременно значения плотности сыворотки крови, содержание общего белка, клинико-анамнестические признаки дегидратации и позволяющий получать адекватные результаты при расчете объема регидратационной терапии.
4. Разработанный нами новый способ определения плотности сыворотки крови прост в использовании и обеспечивает точные результаты при значительной экономии времени и средств.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1. ДЕГИДРАТАЦИОННЫЙ СИНДРОМ И РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ-СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ.
выводы.
1. Клинические признаки дегидратационного синдрома при нехолерных ОКИ зависят от продолжительности болезни, возраста больных и уровня поражения ЖКТ: более выраженное обезвоживание чаще встречается с увеличением возраста больных и длительности болезни и соответствует более частому развитию синдрома гастроэнтероколита.
2. Определение степени обезвоживания согласно традиционно предлагаемым методам, учитывающим имеющийся дефицит массы тела больного, кли-нико-анамнестические и лабораторные данные, в большинстве случаев не отражает истинное состояние водного баланса.
3. Нередко клинико-анамнестические и лабораторные признаки разных степеней обезвоживания встречаются одновременно у одного больного, что существенно затрудняет правильную оценку выраженности дегидратационного синдрома.
4. Наиболее адекватная оценка состояния водного баланса организма может быть достигнута при использовании разработанного нами способа определения степени обезвоживания, в основе которого лежит использование интегрального показателя, учитывающего целый комплекс клинико-анамнестических и лабораторных данных, что обеспечивает унификацию подхода к разграничению степеней дегидратации и расчету объема регидратационной терапии у больных с дисгидриями, позволяя получать точные результаты независимо от премор-бидных особенностей пациентов.
5. Предлагаемый нами новый способ определения плотности сыворотки крови, в отличие от традиционно рекомендуемых к использованию, прост в исполнении и обеспечивает точные результаты при значительной экономии времени и средств.
